【正文】 第一篇：消化內(nèi)科實習指南消化內(nèi)科實習指南一、本學科的研究范圍消化內(nèi)科是研究內(nèi)科消化系統(tǒng)病的一門學科。它的主要研究對象是內(nèi)科消化系病。包括食管、胃、腸、肝、膽、胰等臟器的疾病。消化系統(tǒng)不僅包括的器官最多，而且是臨床疾病發(fā)生率較高的系統(tǒng)。對于實習同學來說，是實習的重點科室之一。二、消化內(nèi)科近年來出現(xiàn)的新技術(shù)及新進展㈠、消化系病學研究的發(fā)展史消化系病學的發(fā)展，是以階梯式循序漸進的。在醫(yī)學領(lǐng)域里，胃腸道的生理和疾病，是研究最早的學科之一。在本世紀在三，四十年代里，由于對消化生理的研究和ｘ線診斷技術(shù)及腹部外科手術(shù)的快速發(fā)展，人們對消化系疾病的認識和診治水平也提高得很快，超過了內(nèi)科領(lǐng)域里其他學科的發(fā)展。但進入了五十年代，這種優(yōu)勢逐漸被心血管診療技術(shù)的快速發(fā)展所取代。直到了六十年代國外發(fā)展并推行內(nèi)鏡技術(shù)的應用，人們對胃腸生理的研究開始有了新的認識，消化系病學的研究也隨之成了一個新的熱門。在我國，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的廣泛應用和新的各項生化技術(shù)的普遍采用，消化病學的診斷水平有了很大的提高，從單純的診斷發(fā)展到多項治療技術(shù)，內(nèi)鏡的發(fā)展啟動了整個消化病學的發(fā)展。消化病學的基礎(chǔ)研究，也逐漸被重視并與世界水平日益接近。形態(tài)學研究已從光鏡觀發(fā)展到電鏡的微觀，而且，深入研究了微觀的細胞功能，使我們從細胞水平了解臟器的功能和疾病的病理生理。免疫學和腸肽的研究,amp。127。分子生物學的研究，使我們從分子水平了解疾病的發(fā)生發(fā)展過程，許多舊的觀點得到了更新。㈡近年來出現(xiàn)新技術(shù)和新進展內(nèi)窺鏡檢查是現(xiàn)代醫(yī)學的重要方法之一。由于內(nèi)鏡技術(shù)的不斷改進，使內(nèi)鏡技術(shù)有了很大的發(fā)展，從過去纖維內(nèi)窺鏡，電子內(nèi)窺鏡到超聲內(nèi)鏡和已逐漸應用于臨床的內(nèi)鏡磁共振。超聲內(nèi)鏡(EUS)是在內(nèi)鏡前裝一個超聲換能器，amp。127?？梢栽谄聊簧巷@示超聲影象。EUS可以了解消化道管壁的厚度和鄰近結(jié)構(gòu)(胰，膽，大血管)的情況,小至23mm的病灶也能顯示。用EUS對消化道(包括胰腺)amp。127。的惡性腫瘤的分期最有價值。它可以了解腫瘤浸潤的深度以及有無淋巴或局部的轉(zhuǎn)移。另外EUSamp。127。對于診斷胃粘膜下病灶和大的胃皺襞也優(yōu)于一般的內(nèi)鏡。近年來，內(nèi)鏡下的介入治療也有了很大的發(fā)展。介入治療這一新的診療技術(shù)，也已經(jīng)在消化系病中開始廣泛應用，目前主要應用于以下疾病的診治：①逆行胰膽管造影，十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)，膽管碎石術(shù)，膽管內(nèi)支架置放術(shù)膽管子母鏡等膽管內(nèi)鏡治療術(shù)。②食管靜脈曲張圈套結(jié)扎術(shù)，食管狹窄擴張及內(nèi)支架置放術(shù)，賁門失馳緩癥壓力測定及氣囊擴張術(shù)。③結(jié)腸息肉電灼術(shù)及結(jié)腸粘膜切除術(shù)。自1983年WARREN和MARSHALL從人的胃粘膜中分離出幽門螺桿菌以來，國內(nèi)外大量的研究表明，該菌是導致非自身免疫性(B型)慢性胃炎的一個重要的原因，amp。127。它與消化性潰瘍的關(guān)系也是很密切。HP感染和胃癌也有一定的關(guān)系。用HP感染慢性胃炎胃粘膜萎縮腸化生不典型增生胃癌的假設(shè)，在解釋HP與胃癌流行病學特征時就目前來看是較為合理的。質(zhì)子泵抑制劑和抗HP藥物治療是潰瘍病藥物治療上新的里程碑，消化性潰瘍治療的目的不僅是緩解癥狀和促進潰瘍愈合，而能最終達到治愈，防止復發(fā)和并發(fā)癥。關(guān)于消化性潰瘍的發(fā)病機制，目前比較公認的是SHAY和SUN的提出的平衡學說，即潰瘍的形成是攻擊因子和防御因子失去平衡所造成的。攻擊因子主要是胃酸，胃蛋白酶以及近年提出的幽門螺桿菌。防御因子則包括粘液重碳酸鹽屏障，胃粘膜血流，胃上皮更新和內(nèi)生性前列腺素．a(chǎn)mp。127。平衡學說導致了治療潰瘍病的兩個獨立的治療體系。即抗酸和加強胃粘膜屏障。炎癥性腸病(IBD)amp。127。的病因仍然不明，可能是環(huán)境因素中的感染，細菌產(chǎn)物等作用于宿主免疫系統(tǒng)，由于遺傳的易感性，使免疫應答的調(diào)節(jié)異常，反饋機制失調(diào)，從而激活靶細胞，作出持續(xù)和明顯的免疫反應，IBD的治療目前廣泛采用5氨基水楊酸(5ASA)amp。127?；蚱渑嫉苌锏热〈藗鹘y(tǒng)的水楊酸偶氮磺胺吡啶。近幾年來，藥物治療作為門脈高壓癥治療的一種手段這一概念已逐漸被接受。目前在預防第一次出血的藥物選擇為βamp。127。受體阻滯劑。在不能耐受β受體阻滯劑及有反指征和病人，推薦使用5amp。127。單硝酸山梨醇酯。垂體加壓素可有效地治療食管靜脈出血并可改善生存率，生長抑素也同樣有效，垂體加壓素必須與硝酸甘油同時使用。內(nèi)鏡治療應在內(nèi)鏡診斷時同時進行。目前已不再用內(nèi)鏡下硬化劑注射預防食管靜脈曲張出血，內(nèi)鏡下套扎已取代硬化劑注射。二、消化病學的實習方法㈠、實習好消化內(nèi)科的前提和基礎(chǔ)消化科是內(nèi)科學的一個重要的分支，是實習的重點科室之一，因此，同學們應該重視該科的實習，實習中，應該特別注意有關(guān)的實習方法。由于消化系病種類較多，牽涉的器官也較多，各種癥狀和體征相對來說比較復雜，這為同學鍛煉臨床基本技能和技巧提供了極好的機會，因此，在消化科實習過程中，應該有意識地鍛煉有關(guān)的基本技能和技巧，如問病史、查體、病歷書寫、診斷思維等等。其次，學習好消化病的前提和基礎(chǔ)是，要了解和熟悉有關(guān)消化系統(tǒng)的解剖，生理，病理及病理生理等有關(guān)知識。因此同學們在實習前、實習中應該特別注意這些基礎(chǔ)知識的學習，并真正做到理論與實踐的結(jié)合。㈡、應始終把確立診斷作為第一任務(wù)當進入臨床實習之后，作為一名實習醫(yī)生，首先接觸的是病人，而病人就診的目的，主要在于希望能解除疾病，但疾病表現(xiàn)可因人因地而異，因此，可同病異癥，也可異病同癥，所以，醫(yī)生應該先認識疾病本質(zhì)，明確診斷，然后針對病因治療，如果把現(xiàn)象當本質(zhì)，把癥狀當做疾病，又滿足于隨癥施治，問病給藥，則是本末倒置。所以，無論從病人的利益著想，從醫(yī)德方面衡量或者從社會對疾病防治角度看，都應該盡可能地把建立病人疾患的診斷作為第一任務(wù)。只有診斷明確，才能根據(jù)現(xiàn)有的水平給予恰當?shù)闹委煛Σ∏榈难葑?，可以作到心中有?shù)，注意預防，如果在病程中出現(xiàn)并發(fā)癥，不至于束手無策，對防止復發(fā)或延緩發(fā)展也可大致有把握。對一些疑難病例，不易很快作出診斷，而對一些急癥病人，不能等到確診之后才開始治療，對這些病人，可根據(jù)初步印象，給予必要的處理。但這種治療，應以不掩蓋病情，不影響繼續(xù)治療為原則。例如對腹痛病人，在未獲診斷之前，不得應用麻醉性止痛藥。大多數(shù)情況下，總是先有病人訴說，經(jīng)過檢查，發(fā)現(xiàn)客觀變異，然后作出診斷。但也可能先有客觀發(fā)現(xiàn)（如普查時發(fā)現(xiàn)甲胎蛋白的異常），然后進一步檢查而確定診斷的。近年來，由于醫(yī)學科學的發(fā)展，新的診斷技術(shù)和設(shè)備如纖維內(nèi)窺鏡，超聲診斷儀，ＣＴ，磁共振成像等進入臨床應用，診斷的精度愈來愈高，新的病種不斷被認識，新藥不斷增加，早期診斷的建立和提高療效日益成為可能性。臨床醫(yī)生應該充分利用這些條件。但問好病史和做好體格檢查始終是建立診斷的基礎(chǔ)，是對臨床醫(yī)生的基本要求。臨床醫(yī)生掌握問診方法，抓住問診要點，學會善于從病史中得到啟示，然后進行宏觀和微觀的體檢，并善于用簡單的方法收集臨床資料，即使在設(shè)備較好的醫(yī)療單位，客觀檢查的結(jié)果也應與完善的病史和體檢材料相對照，然后進行綜合分析，去偽存真，去粗取精，作出合理診斷。以腹痛為例，其病因可能在腹腔，胸腔，或者是全身性疾病的一種表現(xiàn)，為了診斷和鑒別診斷，除必須問清病程，疼痛部位外，應問其與飲食關(guān)系，大便性狀，以確定其病是否在胃腸道，有否發(fā)熱，黃疸，疼痛性質(zhì)，過去發(fā)作史等以了解是否病在膽道，有否呼吸系統(tǒng)癥狀及疼痛與呼吸的關(guān)系，有否小便異常和疼痛放射，或者疼痛和運動的關(guān)系等等以了解疼痛是否與呼吸系，泌尿系，心血管系統(tǒng)疾病有關(guān)。對女性患者還應問其和月經(jīng)關(guān)系，盆腔器官情況。㈢、注意把握學科的特點由于消化科疾病有其自身的特點，因此在實習中，除了注意學習應用常規(guī)的問病史、查體的方法外，還應注意以下問題：：應注意患者年齡和性別、職業(yè)、生活習慣以及過去史等內(nèi)容。這些內(nèi)容對于消化系疾病的診斷治療往往顯得十分重要。在體格檢查方面，除了全面系統(tǒng)的檢查之外，應注重對消化系統(tǒng)的檢查。在視診時，要注意發(fā)現(xiàn)消化系統(tǒng)有關(guān)的體征，比如黃疸，肝掌，蜘蛛痣，腹部外形，腹式呼吸，腸型，蠕動波，腹部皮膚的出血點，紫癜，手術(shù)瘢痕，曲張靜脈和臍的凹凸等，這些體征都可以為診斷提供線索。在觸診中要注意腹肌緊張度、有無壓痛及反跳痛，對于腹部包塊應仔細鑒別實質(zhì)性包塊，囊性包塊，糞石性包塊，蛔蟲性包塊以及擴大的腸管及腸痙攣。在腹部叩診中，要特別注意檢查鼓音，移動性濁音。在腹部聽診時，要注意體會震水音，腸鳴音，摩擦音和搔彈音的區(qū)別和意義。，在實驗室檢查方面，要了解和消化科有關(guān)的生化檢查的項目及結(jié)果的臨床意義：如轉(zhuǎn)氨酶，膽紅素，乙肝表面抗原，堿性磷酸酶，淀粉酶，血氨，甲胎蛋白，癌胚抗原等等。在其他的特殊檢查方面，要了解胃腸鋇餐造影檢查、膽道造影檢查、超聲波檢查、內(nèi)窺鏡檢查（纖維胃鏡、纖維十二指腸鏡、纖維結(jié)腸鏡）等的適應癥和常見的消化系疾病的影象學特點。：一般而言，具有典型表現(xiàn)或較簡單的疾病幾乎無需考慮和其他疾病的鑒別僅僅通過病史和視診即可直接作出診斷，如急性胃腸炎，即是直接診斷。對另一些疾病，需要經(jīng)過一定的檢查，如果各種材料都符合一致，也可直接作出診斷。如某個慢性而和飲食有關(guān)并能用抗酸劑緩解的上腹痛病例，如再經(jīng)胃鏡檢查證實，就可確診為消化性潰瘍。這種檢查的目的，主要是為了證實有潰瘍存在，作為診斷依據(jù)。但在另一個上腹痛病例，癥狀不典型。為了鑒別是胃炎，消化性潰瘍，或膽囊病而作有關(guān)檢查，最后診斷為消化性潰瘍，則胃鏡檢查具有鑒別診斷的意義。㈣、注意總結(jié)規(guī)律在實習中要注意總結(jié)和掌握消化內(nèi)科疾病的表現(xiàn)規(guī)律，特點，注意學習和掌握消化系統(tǒng)疾病和其他系統(tǒng)疾病的鑒別。臨床上，許多以消化道癥狀就診的病人并不一定就是原發(fā)于消化系統(tǒng)的疾病。因此要善于收集臨床資料，并認真地進行分析判斷，這些臨床癥狀體征是原發(fā)于消化系疾病，還是其他疾病在消化道的反映。只有這樣，才能減少誤診，得出正確的診斷。小結(jié)：當考慮為消化道疾病時，應從視、觸、叩、聽等多方面提供證據(jù)，當證據(jù)不足時，應該當鑒別診斷，按照先重后輕的原則。如終把診斷疾病放在第一原則，當診斷不清時，第二位的應是病人的生活質(zhì)量，心理關(guān)懷。第二篇：消化內(nèi)科實習指南消化內(nèi)科實習指南第一節(jié) 胃炎和消化性潰瘍病例1 病例摘要 患者，男，40歲，漢族?；颊哂?0余年前反復出現(xiàn)上腹部疼痛不適、伴有反酸現(xiàn)象，疼痛多于饑餓或夜間發(fā)作。2001年曾因“十二指腸球部潰瘍穿孔”行“修補術(shù)”治療。手術(shù)后上腹部疼痛仍反復發(fā)作，飲食后可稍減輕。近兩個月來上述癥狀加重，進食后即出現(xiàn)上腹痛?；颊甙l(fā)病以來，自服“洛賽克”等藥物治療，效果尚可。病程中患者無吞咽困難、惡心、嘔吐等表現(xiàn)，否認嘔血、黑便等現(xiàn)象，夜間睡眠可，大小便正常，體重無明顯減輕。體格檢查：℃，脈搏78次/分，呼吸21次/分，血壓105/70mmHg，體重55公斤。神志清楚，全身皮膚黏膜無黃染。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率78次/分，律齊無雜音。腹部平軟，中上腹可見一陳舊手術(shù)瘢痕。劍突下輕壓痛，全腹未觸及包塊，肝脾肋下未觸及；移動性濁音陰性。生理反射存在，病理反射未引出。問題1請?zhí)岢鲈\斷？ 2 請?zhí)岢鲈\斷依據(jù)？ 進一步確診需要的檢查項目 4請?zhí)岢鲨b別診斷？ 5請?zhí)岢鲋委煼桨福?預后及預防措施有哪些？參考答案1診斷 十二指腸球部潰瘍。（duodenal ulcer,DU), 2 診斷依據(jù)：1）男，40歲，漢族?；颊哂?0余年前反復出現(xiàn)上腹部疼痛不適、伴有反酸現(xiàn)象，疼痛多于饑餓或夜間發(fā)作。2）2001年曾因“十二指腸球部潰瘍穿孔”行“修補術(shù)”治療。3）查體：腹部平軟，中上腹可見一陳舊手術(shù)瘢痕。劍突下輕壓痛，全腹未觸及包塊，肝脾肋下未觸及；移動性濁音陰性。4 鑒別診斷① 慢性胃炎：多無典型的慢性腹痛及周期性和節(jié)律性的表現(xiàn)，有時臨床表現(xiàn)與潰瘍難以鑒別，胃鏡檢查有助于確診。② 胃癌：病情進行性加重，表現(xiàn)為食欲不振，上腹疼痛，消瘦等癥。便潛血有時陽性，胃鏡檢查加病理活檢有助于確診。進一步需要行胃鏡及尿素呼氣試驗檢查。5治療方案（1）首先診斷是否有Hp感染。若有Hp，則先抗Hp治療，必要時抗Hp治療結(jié)束后再給予2~4周的抑酸治療；若無 Hp感染，則使用H2受體拮抗劑或PPI制劑，DU療程為4~6周，GU療程為6~8周。也可用胃黏膜保護劑替代抑酸藥物治療GU。（2）抑制胃酸分泌治療：目前臨床上常用的抑酸藥物有H2RA和PPI兩大類，常用的H2受體拮抗劑有西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁和尼扎替?。怀Ｓ玫腜PI制劑有奧美拉唑、蘭索拉唑、潘妥拉唑和雷貝拉唑。PPI抑制胃酸分泌的作用比H2RA更強，且作用持久。（3）保護胃黏膜治療：目前臨床常用的胃黏膜保護劑主要有硫糖鋁、枸櫞酸鉍鉀和前列腺素。（4）NSAID 潰瘍的治療和預防：NSAID相關(guān)性潰瘍應盡可能暫?；驕p少劑量；HP陽性長期服用NSAID的患者，推薦根除HP，停服NSAID后，可用常規(guī)抗?jié)兎桨高M行治療；若未能終止NSAID治療時，應選用PPI制劑治療。（5）潰瘍復發(fā)的預防：根除Hp感染、維持治療。6答：由于內(nèi)科有效的治療，預后遠較過去為佳，已使消化性潰瘍的死亡率顯著下降至1%以下。病例2 病例摘要 患者，男，45歲，漢族。患者訴近20年來自覺上腹部不適，伴有燒灼、噯氣現(xiàn)象、飯后加重。曾服用“奧美拉唑”治療有效。近兩年來上述癥狀加重，食欲明顯減退，體重下降約20公斤。2004年曾在外院就診，診斷“慢性萎縮性胃炎”，給予對癥治療，療效欠佳。病程中患者無吞咽困難、嘔吐、黑便等現(xiàn)象，夜間睡眠較差，大小便正常。體格檢查：體溫37℃，脈搏104次/分，呼吸30次/分，血壓100/70mmHg，體重70公斤，神志清楚，語言流利，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率104次/分，律齊，無雜音。腹部平軟，無明顯壓痛，全腹未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性。雙下肢無浮腫，生理反射存在，病理反射未引出。胃鏡診斷：慢性淺表性胃炎。問題1請?zhí)岢鲈\斷？ 2 請?zhí)岢鲈\斷依據(jù)？ 進一步確診需要的檢查項目 4請?zhí)岢鲨b別診斷？ 5請?zhí)岢鲋委煼桨福?預后及預防措施有哪些？ 參考答案1診斷 慢性淺表性胃炎。(chronic gastritis)2 診斷依據(jù)1）男，45歲，漢族?；颊咴V近20年來自覺上腹部不適，伴有燒灼、噯氣現(xiàn)象、飯后加重。