【正文】 常見(ch225。nɡ ji224。n)的急危重癥救護(hù),廣西南寧市第四人民醫(yī)院 廣西艾滋病臨床治療中心（南寧） 廣西醫(yī)科大學(xué)附屬(f249。shǔ)南寧市傳染病院 馮潤(rùn)川 副主任醫(yī)師 聯(lián)系方式： 郵箱：,第一頁，共九十五頁。,個(gè)人簡(jiǎn)介,馮潤(rùn)川，男，大學(xué)本科，中共正式黨員，畢業(yè)于廣西醫(yī)科大學(xué)，內(nèi)科副主任醫(yī)師，現(xiàn)任南寧市第四人民醫(yī)院門診部主任，南寧市內(nèi)科協(xié)會(huì)(xi233。hu236。)心血管病分會(huì)委員，廣西全科協(xié)會(huì)(xi233。hu236。)、艾滋病協(xié)會(huì)(xi233。hu236。)及社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會(huì)(xi233。hu236。)會(huì)員。,?？铺厣?從事內(nèi)科診療工作十六年，主要研究方向心血管疾病防治和綜合(zōngh233。)干預(yù)管理。主要診治：動(dòng)脈粥樣硬化癥 冠心病 急性冠脈綜合(zōngh233。)癥 心絞痛 急性心肌梗死；原發(fā)性及繼發(fā)性高血壓?。焕夏晷孕呐K??；代謝綜合(zōngh233。)征：肥胖癥，脂代謝綜合(zōngh233。)征，胰島素抵抗，2型糖尿病，高尿酸血癥等；急性/慢性心功能不全（心力衰竭）；心律失常；心瓣膜?。恍募⊙?；心肌病；血管性疾病；妊娠期甲亢及相關(guān)性心血管疾病，艾滋病、腎源性、肺源性相關(guān)心臟病等。,第二頁，共九十五頁。,個(gè)人簡(jiǎn)介,第三頁，共九十五頁。,常見(ch225。nɡ ji224。n)的急危重癥救護(hù),教學(xué)目標(biāo) 掌握 常見的急危重癥病人的臨床表現(xiàn)、護(hù)理要點(diǎn)。 熟悉 常見的急危重癥病人的相關(guān)概念及救治原則。 了解 常見的急危重癥病人的病因、誘因及發(fā)病機(jī)制(jīzh236。)。 本章重點(diǎn)講解：急性心梗、重癥哮喘、急性上消化道出血和急腹癥。,第四頁，共九十五頁。,第一節(jié) 急性心肌梗死（AMI） 概念： 是心肌急性缺血性壞死，是在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈的血供急劇(j237。j249。)減少或中斷，使相應(yīng)的心肌發(fā)生嚴(yán)重而持久地缺血而導(dǎo)致的心肌壞死。,第五頁，共九十五頁。,一、病因(b236。ngyīn)和誘因,基本病因：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化 → 管腔嚴(yán)重狹窄、側(cè)枝循環(huán)尚未建立 → 心肌供血不足。 在此基礎(chǔ)上，一旦發(fā)生不穩(wěn)定的粥樣斑塊破潰、出血和管腔內(nèi)血栓形成，而使官腔閉塞(b236。s232。)從而導(dǎo)致血供急劇減少或中斷，使心肌嚴(yán)重而持久的缺血 1h → 心肌梗死。,第六頁，共九十五頁。,一、病因(b236。ngyīn)和誘因,促使斑塊破潰、出血及血栓形成的誘因： 1. 晨起6時(shí)至12時(shí)交感神經(jīng)活動(dòng)增加，冠狀動(dòng)脈張力(zhāngl236。)增加。 2. 飽餐及高脂飲食。 3. 重體力活動(dòng)、情緒過分激動(dòng)、血壓驟升或用力大便，使冠狀動(dòng)脈痙攣或張力增加。 4. 休克、脫水、出血、外科手術(shù)或嚴(yán)重心律失常致心排血量銳減，冠狀動(dòng)脈供血減少。,第七頁，共九十五頁。,二、臨床表現(xiàn),與梗死的面積大小、部位、側(cè)支循環(huán)情況有關(guān)。 （一）梗死先兆的表現(xiàn)：50%以上的病人發(fā)病前數(shù)日有乏力，胸部(xiōnɡ b249。)不適，活動(dòng)時(shí)心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀。其中以初發(fā)型和惡化型心絞痛最多見。 心絞痛發(fā)作較以往頻繁、性質(zhì)較劇、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，硝酸甘油療效差，誘發(fā)因素不明顯。,第八頁，共九十五頁。,二、臨床表現(xiàn),（二）典型表現(xiàn)： 心前區(qū)疼痛(t233。ngt242。ng)：最早、重、長(zhǎng)、煩躁、出汗、恐懼，多發(fā)生在清晨。 注意：老年人可出現(xiàn)非典型部位的疼痛，也可為無痛性心梗 心律失常： 多發(fā)生在起病1~2天內(nèi)， 24h內(nèi)最多見，室性早搏最多； 室顫是入院前主要的死因。,第九頁，共九十五頁。,二、臨床表現(xiàn),（二）典型表現(xiàn)： 心源性休克：多在起病后數(shù)小時(shí)至一周內(nèi)發(fā)生。 全身癥狀：發(fā)熱（1周，38℃）。 消化道癥狀：疼痛劇烈時(shí)常(sh237。ch225。ng)伴有惡心、嘔吐、上腹脹痛。,第十頁，共九十五頁。,二、臨床表現(xiàn),（三）心電圖特征性改變： ST段抬高心電圖特征性改變： ST段抬高呈弓背向上型，在面向損傷(sǔnshāng)區(qū)導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)。 T波倒置，在面向缺血區(qū)導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)。 寬而深的Q波（病理性Q波）， 在面向壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)。,第十一頁，共九十五頁。,第十二頁，共九十五頁。,二、臨床表現(xiàn),非ST段抬高型：分兩種類型 1）無病理性Q波，普遍性 ST段壓低≥0.1mV。 2）無病理性Q波，也無ST段變化，僅有T波倒置(d224。ozh236。)改變。,第十三頁，共九十五頁。,二、臨床表現(xiàn),心電圖動(dòng)態(tài)性改變： ST段抬高型心電圖動(dòng)態(tài)性改變： 急性期改變： 數(shù)小時(shí)(xiǎosh237。)內(nèi)：高大T波，二肢不對(duì)稱 數(shù)小時(shí)后：ST段抬高，弓背向上 數(shù)小時(shí)~2天：病理性Q波，逐漸加深， R波減低,第十四頁，共九十五頁。,二、臨床表現(xiàn),ST段抬高型心電圖動(dòng)態(tài)性改變： 亞急性期改變： 數(shù)日~2周：ST段逐漸回落至基線，T波 平坦、倒置(d224。ozh236。)。 慢性期改變： 數(shù)周~數(shù)月：T波倒置呈“V”形，兩肢對(duì)稱，潑谷尖銳。,第十五頁，共九十五頁。,第十六頁，共九十五頁。,二、臨床表現(xiàn),（四）實(shí)驗(yàn)室檢查： 多用血液中心肌壞死標(biāo)記物測(cè)定判斷： 實(shí)驗(yàn)室檢查包括： 1）肌紅蛋白 2）肌鈣蛋白：是診斷心肌梗死的敏感指標(biāo)。 3）肌酸激酶同工酶（CKMB）：其增高的程度能較準(zhǔn)確(zhǔnqu232。)的反映梗死的范圍。,第十七頁，共九十五頁。,二、并發(fā)癥,乳頭肌功能失調(diào)或斷裂 總發(fā)生率可達(dá)50%。輕者：可以恢復(fù)。 重者：急性左心衰→急性肺水腫→死亡。 心臟(xīnz224。ng)破裂：少見 游離壁破裂→心包積血、 壓塞→死亡。 偶見心室間隔穿孔。,第十八頁，共九十五頁。,二、并發(fā)癥,栓塞： A栓塞：腦、腎、脾、四肢等 V栓塞：下肢V血栓脫落→ 肺動(dòng)脈栓塞。 心室壁瘤：常見于左心室。發(fā)生率可達(dá)5%~20%。 心肌梗死(xīn jī ɡěnɡ sǐ)后綜合癥：發(fā)生率約10%。于梗死后數(shù)周至數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)，可反復(fù)發(fā)生，表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎、肺炎，有發(fā)燒、胸疼等癥狀。 機(jī)制：可能為機(jī)體對(duì)壞死物質(zhì)的過敏反應(yīng)。,第十九頁，共九十五頁。,三、救治(ji249。zh236。)原則,救治原則： 保護(hù)和維持心臟功能。 挽救頻死心肌，防止梗死擴(kuò)大。 縮小心肌缺血范圍。 處理嚴(yán)重(y225。nzh242。ng)并發(fā)癥。 改善左心室的收縮功能，防止猝死。,第二十頁，共九十五頁。,三、救治(ji249。zh236。)原則,減少心肌的耗氧量： （1）使用 β受體阻滯劑：如普萘洛爾可降低心率和心肌收縮(shōu suō)力。 （