20xx年度護(hù)理不良事件原因分析報(bào)告(已修改)
2024-10-25 04:32 本頁面
【正文】 第一篇：2014年度護(hù)理不良事件原因分析報(bào)告2014年度四病區(qū)護(hù)理不良事件案例成因分析報(bào)告（一）2014年度本科室主動(dòng)上報(bào)護(hù)理不良事件共7例，其中輸血、輸液相關(guān)方面事件4例（輸血體溫的測量1例，血袋刺破1例，輸液未結(jié)束拔除1例，自行調(diào)滴速1例），藥物相關(guān)事件共3例（用藥差錯(cuò)2例，藥物外滲1例），管路切口相關(guān)事件2件（膀胱造瘺口滲出1例，引流管事件1例），術(shù)前準(zhǔn)備事件1例，費(fèi)用問題事件1例，醫(yī)囑執(zhí)行事件1例，意外傷害事件1例。（二）原因分析：（1）病情掌握不夠（2）護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評估不到位（3）管路固定不到位（4）重視程度不夠（5）健康宣教不到位（6）人力不足：（1）與疾病有關(guān)的感覺障礙（2）患者依從性不夠（3）生活照顧不到位 ：（1）不良事件整改未落實(shí)（2）不良事件根本原因分析不到位（3）薄弱環(huán)節(jié)督導(dǎo)不到位（4）警示教育不到位（三）整改措施認(rèn)真學(xué)習(xí)護(hù)理規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑執(zhí)行力度嚴(yán)格遵守“三查七對”制度，確保各項(xiàng)治療護(hù)理的有序正確執(zhí)行嚴(yán)格執(zhí)行分級護(hù)理制度，密切觀察患者病情變化科室組織學(xué)習(xí)，加強(qiáng)相關(guān)技能的培訓(xùn)增強(qiáng)個(gè)人責(zé)任心護(hù)士長加強(qiáng)督查，每月按時(shí)召開護(hù)理質(zhì)量安全分析會(huì)護(hù)理部加強(qiáng)對各科室的監(jiān)察第二篇：護(hù)理不良事件的原因分析護(hù)理不良事件的原因分析護(hù)理不良事件是指在護(hù)理工作中，不在計(jì)劃中、未預(yù)計(jì)到或通常不希望發(fā)生的事件，常稱為護(hù)理差錯(cuò)和護(hù)理事故。為準(zhǔn)確體現(xiàn)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的內(nèi)涵及減少差錯(cuò)或事故這種命名給護(hù)理人員造成的心理負(fù)擔(dān)與壓力，科學(xué)合理對待護(hù)理缺陷，所以現(xiàn)以護(hù)理不良事件來進(jìn)行表述。造成臨床護(hù)理不良事件的主要原因是由于在護(hù)理工作中責(zé)任心不強(qiáng)，不遵守規(guī)章制度、違反操作規(guī)程或技術(shù)水平低而發(fā)生的，對病人直接或間接產(chǎn)生了影響。1 護(hù)理不良事件主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面 查對制度不嚴(yán) 因不認(rèn)真執(zhí)行各種查對制度，而在實(shí)際護(hù)理工作中出現(xiàn)的不良事件仍占較高比例。具體表現(xiàn)在用藥查對不嚴(yán)，只喊床號，不喊姓名，致使給患者輸錯(cuò)液體或發(fā)錯(cuò)口服藥。只看藥品包裝，不看藥名，查藥名看字頭不看字尾，對藥品劑量查對不嚴(yán)，對用法查對不嚴(yán)，對濃度查對不嚴(yán)，在臨床上極易引起不良后果。 不嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)
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