【工傷認定文書】工傷認定申請書(已修改)
2025-10-19 02:40 本頁面
【正文】 第一篇：【工傷認定文書】工傷認定申請書工傷認定申請書申請人：性別：，民族：，****年**月**日出生，身份證號碼：戶籍地址：省縣鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村人，現(xiàn)暫住市（縣）鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）村。聯(lián)系電話：被申請人:有限公司（廠），單位地址：市（縣）鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）村路號，法定代表人：聯(lián)系電話：請求事項：請對申請人上班工作中受傷的事實確認為工傷 事實與理由：申請人于****年**月**日，經(jīng)介紹進入公司（廠）從事工作，雙方未簽（或已簽）勞動合同，工資口頭約定每月元（或按件計酬）。申請人于****年**月**日時分許，在本單位車間上班從事工作過程中，因原因，導致（部位）受傷。事后由同單位送往醫(yī)院住院（或門診）治療，診斷為“”，至****年**月**日出院，合計花去醫(yī)療費余元，全由本單位支付。當時，事故現(xiàn)場有同車間員工、等人看到，可以作證。綜上所述，申請人是在工作時間和工作場所內(nèi)，因工作原因致傷，符合《工傷保險條例》（國務院令第375號）第十四條第（）項規(guī)定?，F(xiàn)特提出申請，請貴局派人調(diào)查核實，依法確認為工傷。此致市（縣）勞動和社會保障局申請人：****
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