【正文】 第一篇：醫(yī)院評審匯報(bào)材料以評促建 以評促改 促進(jìn)醫(yī)院持續(xù)發(fā)展—XX縣人民醫(yī)院三級醫(yī)院評審評價(jià)工作匯報(bào)尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家：XX縣人民醫(yī)院自創(chuàng)建為國家二級甲等綜合醫(yī)院以來，緊緊圍繞《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》和《衛(wèi)生部三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》的要求，采取教育、制度、監(jiān)督并重的一系列措施，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院管理，規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療安全。把持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和保障醫(yī)療安全作為醫(yī)院管理的核心內(nèi)容，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章，建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)，活化內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制，改進(jìn)服務(wù)流程，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)，強(qiáng)化職業(yè)道德和行業(yè)作風(fēng)建設(shè)，積極開展三級醫(yī)院評審工作，全面提升醫(yī)院品質(zhì)，有力地推進(jìn)了醫(yī)院管理的科學(xué)化、規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。現(xiàn)將醫(yī)院實(shí)施《衛(wèi)生部三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011）年版》以來的工作情況匯報(bào)如下：醫(yī)院基本情況XX縣人民醫(yī)院始建于XXXX年，是集醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防保健為一體的國家二級甲等綜合醫(yī)院，擔(dān)負(fù)著全縣XXX萬人民的防病治病任務(wù)，并輻射XX、XX、XX等周地區(qū)。全院占地面積XX平方米（約XX畝），業(yè)務(wù)用房XX平方米；醫(yī)院編制病床XX張，實(shí)際開放病床XX張；在崗職工XX人，其中衛(wèi)技人員XX人、護(hù)士XX人、高級技術(shù)職稱XX人、中級技術(shù)職稱XX人；年門診病人XX萬余人次，住院病人XX 1 萬余人次；截止2013年6月30日資產(chǎn)總值XX億元，其中固定資產(chǎn)XX億元、凈資產(chǎn)XX億元；醫(yī)院服務(wù)功能完善，科室設(shè)置齊全，XX科為市重點(diǎn)?？?，XX科為市特色專科，XX科、XX科、XX科、XX科為市特色?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目；獲市縣科技進(jìn)步成果獎XX項(xiàng)，通過省級科研課題立項(xiàng)XX項(xiàng)，參研國家級科研項(xiàng)目XX項(xiàng)，2012年XX科通過了省級重點(diǎn)?？屏㈨?xiàng)。醫(yī)院自評與持續(xù)改進(jìn)工作情況醫(yī)院于1999年3月創(chuàng)建為國家二級甲等綜合醫(yī)院，2004年7月通過二級甲等綜合醫(yī)院復(fù)查評價(jià)，2006年9月通過二甲醫(yī)院復(fù)查及管理評價(jià)。至此，醫(yī)院把三級乙等作為目標(biāo)，積極籌備，于2011年2月全面啟動評審工作。一、健全組織，積極開展三級醫(yī)院評審工作2011年2月10日，醫(yī)院全面啟動評審工作，成立了評審工作領(lǐng)導(dǎo)小組、工作小組、評審辦和內(nèi)審辦，制定了實(shí)施方案；召開了職工動員大會，舉辦了衛(wèi)生部《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》培訓(xùn)班，把全院職工的思想和行動統(tǒng)一到評審工作中，形成了良好的評審氛圍；先后多次組織召開評審專題會，分解任務(wù)，落實(shí)責(zé)任，安排布置每一階段的工作任務(wù)，各工作組組長每月在院周會上通報(bào)評審工作進(jìn)展情況，指出存在的問題，提出下一階段的工作重點(diǎn)，不斷持續(xù)改進(jìn)；全院職工積極投入到評審工作當(dāng)中，對照標(biāo)準(zhǔn)，積極整改完善各項(xiàng)工作，扎實(shí)有序推進(jìn)評審工作，取得了良好成效。二、加強(qiáng)管理，各項(xiàng)工作在評審中更加規(guī)范（一）醫(yī)院管理進(jìn)一步規(guī)范實(shí)行院長負(fù)責(zé)制和院科兩級管理負(fù)責(zé)制，院長及副院長分工職責(zé)明確，各職能部門職責(zé)清楚，有完善的管理制度和程序，管理組織機(jī)構(gòu)設(shè)置合理。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)及規(guī)章，嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》中規(guī)定的科目從事診療活動，執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護(hù)士均已按規(guī)定注冊，無超范圍執(zhí)業(yè)，無對外出租、承包科室，無虛假、違法醫(yī)療廣告。建立健全和修訂完善了醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)、操作常規(guī)和工作流程，構(gòu)建了醫(yī)院工作機(jī)制、監(jiān)管機(jī)制、激勵(lì)機(jī)制，堅(jiān)持有章可循，違章必究。不斷建立健全院、科兩級管理責(zé)任制及目標(biāo)責(zé)任考核制，以服務(wù)效率和服務(wù)質(zhì)量等綜合指標(biāo)考核科室，層層分配任務(wù)指標(biāo)，責(zé)任到科，落實(shí)到人，獎懲分明。建立以聘用制度為主要內(nèi)容的人事管理制度，逐步完善衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)的認(rèn)定、聘用、考核、評價(jià)管理體系。進(jìn)一步強(qiáng)化落實(shí)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員崗前培訓(xùn)、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、繼續(xù)教育和梯隊(duì)建設(shè)制度并組織實(shí)施。全面推行績效管理，建立了按崗取酬、按工作量取酬、按服務(wù)質(zhì)量和工作績效取酬以及同工同酬的分配機(jī)制。實(shí)行“尊重知識、優(yōu)勞優(yōu)得、兼顧公平”，全院向臨床傾斜、臨床向醫(yī)生傾斜、醫(yī)生向骨干傾斜的分配原則，嚴(yán)格考核，動態(tài)管理，充分調(diào)動各級各類人員的積極性和創(chuàng)造性。加強(qiáng)財(cái)務(wù)經(jīng)營管理，嚴(yán)格執(zhí)行財(cái)經(jīng)法規(guī)和制度，實(shí) 3 行重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制，實(shí)行醫(yī)院內(nèi)部成本核算，努力降低醫(yī)療服務(wù)成本，加強(qiáng)藥品、材料、設(shè)備等物資管理，基本實(shí)現(xiàn)了全員全程的成本控制。堅(jiān)持院務(wù)、黨務(wù)公開，對 “三重一大”熱點(diǎn)和敏感問題實(shí)行集體研究決策，并經(jīng)職代會審議通過，在院務(wù)公開欄或有關(guān)會議上公示，增加工作透明度。加強(qiáng)醫(yī)院文化建設(shè)，不斷完善醫(yī)院文化建設(shè)內(nèi)涵體系，確定以價(jià)值觀為核心，包括醫(yī)院宗旨、院訓(xùn)、愿景、精神、院歌、院徽、目標(biāo)、信條、管理理念、管理模式為內(nèi)容的醫(yī)院文化建設(shè)內(nèi)涵體系。重視員工素質(zhì)教育，始終把醫(yī)院精神、醫(yī)院文化貫穿于職工教育的全過程，經(jīng)常利用院周會、中干會、職工大會、醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)教育專題會等強(qiáng)化員工職業(yè)信仰、服務(wù)意識和責(zé)任意識；積極開展主題文化活動，開展“崗位標(biāo)兵”、“服務(wù)明星”、“道德模范”等爭創(chuàng)活動，并賦予他們頒獎詞，激勵(lì)員工工作熱情；精心打造醫(yī)院院刊、醫(yī)院網(wǎng)站、病房健康教育系統(tǒng)、文化長廊等，舉辦豐富多彩的文體活動，增強(qiáng)凝聚力，營造良好的醫(yī)院文化氛圍。（二）醫(yī)療行為進(jìn)一步規(guī)范建立健全醫(yī)療質(zhì)量與安全管理各級組織，明確職責(zé)及規(guī)章并加以認(rèn)真落實(shí)。加強(qiáng)全員醫(yī)療質(zhì)量與安全教育，把醫(yī)療質(zhì)量與安全教育納入全員培訓(xùn)年度計(jì)劃，定期扎實(shí)開展形式多樣的質(zhì)量教育活動，舉辦《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度》、《“危急值”報(bào)告制度》培訓(xùn)班和醫(yī)療法律法規(guī)知識講座。每季度 4 定期召開醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療投訴分析討論會，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，吸取教訓(xùn)。抓好重點(diǎn)科室、重點(diǎn)時(shí)段的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控，防范醫(yī)療糾紛，最大限度減少醫(yī)療差錯(cuò)事故，保障醫(yī)療安全。強(qiáng)化“三基”訓(xùn)練，開展崗位練兵。抓好抓實(shí)急危重癥搶救、徒手心肺復(fù)蘇、物理診斷、外科操作、臨床技能、病歷書寫等基本功訓(xùn)練。定期舉辦基礎(chǔ)護(hù)理操作培訓(xùn)班和護(hù)士長管理學(xué)習(xí)班，每年開展內(nèi)、外科系統(tǒng)臨床病理（例）討論會及差錯(cuò)事故分析討論會，開展優(yōu)秀病歷評比、青年醫(yī)師技能培訓(xùn)與考核、心肺復(fù)蘇操作等技能競賽活動、讀書報(bào)告會等。組織召開院感質(zhì)量分析會、耐藥菌感染防治工作協(xié)調(diào)會、多重耐藥菌疑難病例討論會等，不定期組織院內(nèi)感染知識、手衛(wèi)生等培訓(xùn)，增強(qiáng)防控意識。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療核心制度，完善并實(shí)施各項(xiàng)規(guī)章制度、技術(shù)操作規(guī)程及各類人員崗位職責(zé)。建立健全醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)防范、控制及追溯機(jī)制，完善重大醫(yī)療安全事件、醫(yī)療事故防范預(yù)案和程序，完善非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的防范措施。確保醫(yī)療核心制度有效實(shí)施、監(jiān)管、處理。加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)管理，遵守高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)準(zhǔn)入規(guī)定，嚴(yán)格醫(yī)療技術(shù)和人員資質(zhì)準(zhǔn)入、分級管理和監(jiān)督評價(jià)管理。建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，完善并實(shí)施醫(yī)療技術(shù)損害預(yù)案，對新開展醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行安全、醫(yī)療質(zhì)量、療效等全程追蹤管理與評價(jià)。積極推行臨床路徑與單病種質(zhì)量管理。定期召開臨床路徑領(lǐng)導(dǎo)小組會議，分析總結(jié)前期臨床路徑工作實(shí)施效 5 果，對存在的問題和不足提出改進(jìn)意見；扎實(shí)開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動，將業(yè)務(wù)科室臨床使用基本藥物的品種、價(jià)值占藥品收入的比例、抗菌藥物使用量及時(shí)間等納入績效考核。（三）服務(wù)行為進(jìn)一步規(guī)范強(qiáng)化制度建設(shè)，制定了《關(guān)于違反醫(yī)德醫(yī)風(fēng)規(guī)定與服務(wù)規(guī)范行為的處理規(guī)定》、《醫(yī)務(wù)人員廉潔行醫(yī)守則》、《XX縣人民醫(yī)院尊重和維護(hù)患者權(quán)益制度與服務(wù)規(guī)范》等一系列制度，修訂完善了《XX縣人民醫(yī)院工作人員文明服務(wù)規(guī)范、倡導(dǎo)用語及禁語》，從而進(jìn)一步規(guī)范員工的言行舉止和服務(wù)行為。加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，強(qiáng)化職業(yè)責(zé)任和職業(yè)紀(jì)律教育，建立職工個(gè)人醫(yī)德醫(yī)風(fēng)檔案，完善滿意度測評制度，公開舉報(bào)電話，設(shè)立意見箱，聘請社會監(jiān)督員，實(shí)行投訴首問負(fù)責(zé)制，多渠道征詢病人意見和建議，強(qiáng)化醫(yī)德考評，堅(jiān)持醫(yī)德醫(yī)風(fēng)查巡等，努力構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。大力開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范活動，以全面落實(shí)“三好一滿意”各項(xiàng)指標(biāo)為契機(jī)，把患者是否滿意作為工作的落腳點(diǎn)。提出了“多為患者想一想，多在病房轉(zhuǎn)一轉(zhuǎn)”的服務(wù)理念，對每一位入院的患者送上入院溫馨卡，把服務(wù)延伸到出院，建立對患者的回訪機(jī)制，注重人文關(guān)懷和保護(hù)病人隱私，增設(shè)病床保護(hù)隔簾、確保男女病人分室住院，不斷改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量，優(yōu)質(zhì)護(hù)理覆蓋率達(dá)100%。三、持續(xù)改進(jìn)，各項(xiàng)工作在規(guī)范中不斷提升（一）醫(yī)療質(zhì)量不斷提升通過規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為，工作中嚴(yán)格執(zhí)行各種診療指南和技術(shù)操作規(guī)范，使我院的醫(yī)療質(zhì)量得到了有效提升。危重患者搶救成功率和患者治愈好轉(zhuǎn)率明顯提高，并發(fā)癥發(fā)生率不斷下降，醫(yī)療糾紛投訴明顯減少；通過實(shí)施臨床路徑管理，規(guī)范了醫(yī)療行為，提高了醫(yī)療質(zhì)量，降低了總體治療費(fèi)用，縮短了平均住院日近XX天；通過開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動，規(guī)范了醫(yī)師的用藥行為，醫(yī)院抗菌藥物各項(xiàng)指標(biāo)均達(dá)到衛(wèi)生部要求。目前，門診患者抗菌藥物處方比例為XX%，住院患者抗菌藥物使用率XX%，住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度XXDDD, I類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率XX%，送檢率達(dá)XX%。（二）服務(wù)質(zhì)量不斷提升通過強(qiáng)化服務(wù)意識，規(guī)范服務(wù)行為，不斷持續(xù)完善相關(guān)制度，優(yōu)化服務(wù)流程，完善服務(wù)功能，改善就醫(yī)環(huán)境，增添便民措施，全面開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范和文明服務(wù)競賽活動等，大大提高了就醫(yī)者對醫(yī)院的信任感、滿意度和忠誠度，贏得了社會、患者和健康報(bào)、四川新聞網(wǎng)等多家媒體好評。如患者家屬用我心中的“XX”贊美XXXXXX的事跡被刊登在XX年XX月XX日健康報(bào)平安醫(yī)院創(chuàng)建亮點(diǎn)欄目；XX科病人謝某救治無效放棄治療出院時(shí)，為了對全科人員的無私奉獻(xiàn)表示真誠的感謝，謝某的兒子對著醫(yī)護(hù)人員深深地鞠躬，其感人的場面令人動容；XX科以“責(zé)任心、愛心、熱心、耐心、細(xì)心”周到的服務(wù)和治療，贏得了社會和患者的充分肯定和 7 贊揚(yáng)，人們?nèi)罕娪芍缘胤Q贊他們是“患者的貼心人，健康的保護(hù)神”； XX科推出的每月由病員評選服務(wù)明星并及時(shí)上墻公示等措施，贏得上級領(lǐng)導(dǎo)和社會好評。（三）公立醫(yī)院改革穩(wěn)步推進(jìn)認(rèn)真落實(shí)便民惠民措施。一是優(yōu)化服務(wù)流程，方便病人就診。遵循“以病人為核心，以效率為導(dǎo)向，以患者方便為視覺”的原則對門診導(dǎo)醫(yī)、掛號、就診、收費(fèi)等各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行優(yōu)化，全面推廣叫號服務(wù)，預(yù)約診療服務(wù)，增添惠民措施，完善就醫(yī)流程，方便病人就醫(yī)。二是完善服務(wù)功能，改善就醫(yī)環(huán)境。近幾年來，醫(yī)院投入上千余萬元，對手術(shù)室、急診科、輸血科、檢驗(yàn)科、胃鏡室、ICU、血透室等進(jìn)行合理布局改造，并優(yōu)化其流程；在門診大廳、候診區(qū)、檢查室等候區(qū)、護(hù)士站安裝了空調(diào)和電視等設(shè)備設(shè)施；開設(shè)心理門診、兒保門診和無痛胃鏡檢查等，滿足不同層次病人就醫(yī)需求；拓展服務(wù)功能，引進(jìn)核磁共振、法國800mA數(shù)字化照光機(jī)、東芝DR機(jī)、彩超、全自動生化分析儀、血透機(jī)等設(shè)備，開展相應(yīng)診療項(xiàng)目；夯實(shí)基礎(chǔ)建設(shè)，修建液氧站、消毒供應(yīng)中心，啟動急救住院醫(yī)技綜合大樓的建設(shè)工作，綠化、美化、凈化環(huán)境，為病人營造舒適、溫馨的就醫(yī)環(huán)境。積極開展衛(wèi)生對口支援工作。完成扶貧、防病、促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)項(xiàng)目，認(rèn)真落實(shí)“萬名醫(yī)師支援農(nóng)村衛(wèi)生”工程，對口幫扶縣域內(nèi)XX家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。近三年，醫(yī)院派駐到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展對口支援XX人，舉辦學(xué)術(shù)講座XX次，免費(fèi)接收進(jìn)修生XX人；完成邊遠(yuǎn)地區(qū)、民族地區(qū)衛(wèi)生 8 對口幫扶工作，派駐到甘洛縣和九寨溝縣參加對口支援XX人。并出色完成汶川、玉樹、蘆山抗震救災(zāi)醫(yī)療救援，援助非洲安哥拉等醫(yī)療任務(wù)。“取消以藥補(bǔ)醫(yī)”試點(diǎn)工作成效明顯。實(shí)施藥品零差價(jià)，切實(shí)減輕了病人負(fù)擔(dān)。2012年10月1日至2013年9月30日，我院藥品銷售總額XX萬元，藥品讓利XX萬元；藥占比同比下降XX%；出院者人均醫(yī)藥費(fèi)用同比下降XX%，其中人均藥品費(fèi)同比下降XX%；門診處方均值下降到XX元，同比下降XX%；通過對就診患者的抽樣調(diào)查，患者滿意度達(dá)到XX%，與取消藥品加成前同比上升XX個(gè)百分點(diǎn)。（四）社會公益日益彰顯在醫(yī)療服務(wù)過程中，醫(yī)院始終把社會公益性放在首位，認(rèn)真履行社會責(zé)任。一是加強(qiáng)急診綠色通道管理，認(rèn)真落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，建立健全了急危重癥患者搶救協(xié)作機(jī)制，對急危重癥患者實(shí)行“先搶救、后付費(fèi)”，保障了急危重癥患者得到及時(shí)救治。2013年110月院前急救出動救護(hù)車急救患者XX1人次，搶救成功率XX%；二是不定期深入社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、學(xué)校開展義診義檢和健康教育宣教活動，積極履行社會醫(yī)療責(zé)任；三是為特殊群體提供醫(yī)療援助，大額減免“三無病人”、“特殊病人”醫(yī)藥費(fèi)用。2013年110月，為現(xiàn)役軍人、傷殘軍人、軍烈屬、特困戶、60歲以上老年人、“三無病人”等免掛號XX人次、金額XX萬元，免住院費(fèi)用XX人次，金額XX萬元；四是積極沉著應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件、手足口病疫情、甲型H7N9流感防控等，我院均全力以赴，積極應(yīng) 9 對，圓滿完成了各項(xiàng)救治工作，為廣大人民群眾的生命安全保駕護(hù)航，取得了良好的社會效益。（五）群眾路線活動不斷深入按照上級要求，醫(yī)院積極開展群眾路線教育實(shí)踐活動，結(jié)合工作實(shí)際，及時(shí)制定了實(shí)施方案，圍繞全面推進(jìn)“四個(gè)聯(lián)系”，著力推進(jìn)“三個(gè)加強(qiáng)”，重點(diǎn)做好“兩個(gè)促進(jìn)”，全面開展“一個(gè)評議”，認(rèn)真做好群眾路線工作，大大提高了患者、社會對醫(yī)院的滿意度和信任度。通過第三方調(diào)查患者滿意度同比提高5%，表揚(yáng)條款提高15%，批評建議條款降低62%，使我院的群眾路線教育實(shí)踐活動收到了良好成效。四、整改提高，各項(xiàng)工作在提升中持續(xù)發(fā)展（一）學(xué)科建設(shè)成效凸顯大部分科室在提高醫(yī)療質(zhì)量的同時(shí)，該專業(yè)也得到了較好的發(fā)展。如XX科通過了省乙級重點(diǎn)專科立項(xiàng)評審；規(guī)范調(diào)整分科后的XX科、XX內(nèi)科、XX科、XX和XX等專業(yè)發(fā)展更好；XX、XX科等小科建設(shè)也初具規(guī)模。今年上半年各項(xiàng)醫(yī)療、經(jīng)營指標(biāo)呈現(xiàn)良好發(fā)展勢態(tài)；并出色承辦了四川省繼教“XXXXXXXXXXXXXX”學(xué)習(xí)班、XX市泌尿外科、骨科、耳鼻咽喉外科，XX市心理學(xué)會、XX市心理衛(wèi)生協(xié)會等學(xué)術(shù)會議。（二）科研工作長足進(jìn)步XX科參與了衛(wèi)生部《XXXXXXXXXXXX》，XX科主研的《XXXXXXXXXXXXXXXX》、《XXXXXXXXXXXXXXXXXX》分別獲得XX縣科學(xué)技術(shù)進(jìn)步獎二等獎和三等獎，神經(jīng)外科主研《XXXXXXXXXXXXXXXX》獲市科技進(jìn)步三等獎。10 《XXXXXXXXXXXXXX》、《XXXXXXXXXXXX》通過了省級科研課題立項(xiàng)和市級科研成果鑒定，《XX