【正文】 第一篇：醫(yī)療質(zhì)量管理制度(醫(yī)院范本)醫(yī)療質(zhì)量管理制度匯編平頂山市第一人民醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量管理制度》一、醫(yī)療質(zhì)量管理制度，把質(zhì)量管理納入醫(yī)院的各項(xiàng)工作中。，即建立院、職能部門、科三級(jí)質(zhì)量管理組織，配備專（兼）職人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。（1）樹立為病人服務(wù)的思想。醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容及措施應(yīng)力求為滿足病人的需要，保證醫(yī)療工作以最佳和技術(shù)狀態(tài)為病人服務(wù)。（2）質(zhì)量管理以控制預(yù)防為主的思想。（3）系統(tǒng)管理的思想。（4）標(biāo)準(zhǔn)化管理的思想。（5）科學(xué)性與實(shí)用性統(tǒng)一的思想。（6）對(duì)新招聘來(lái)院人員進(jìn)行嚴(yán)格的崗位教育，學(xué)習(xí)各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位職責(zé)教育。、職責(zé)及各種操作規(guī)程和專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)。二、醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組制度醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)（領(lǐng)導(dǎo)小組）在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作。科室質(zhì)量控制小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作。/ 34（1）根據(jù)醫(yī)療、護(hù)理、總務(wù)、財(cái)務(wù)等實(shí)際情況及上級(jí)要求，結(jié)合我院的實(shí)際情況，制定質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。（2）研究提高質(zhì)量的方法和控制手段。（3）對(duì)各科室、各部門的質(zhì)量完成情況進(jìn)行考核。（4）隨時(shí)對(duì)各種質(zhì)量進(jìn)行分析，定期向院長(zhǎng)匯報(bào)。：（1）根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)制定的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，每月統(tǒng)計(jì)本科室完成情況，上報(bào)醫(yī)院分級(jí)管理辦公室。（2）隨時(shí)對(duì)本科室的質(zhì)量進(jìn)行分析，向科領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。（3）收集對(duì)質(zhì)量進(jìn)行分析，向科領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。（4）收集對(duì)質(zhì)量控制手段以提高質(zhì)量方法意見和建議，并與醫(yī)院（分級(jí)管理）院辦公室聯(lián)系。四、醫(yī)療質(zhì)量主要標(biāo)準(zhǔn)與指標(biāo)醫(yī)療質(zhì)量主要標(biāo)準(zhǔn)（1）診斷質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)正確性：確診要符合診斷要點(diǎn)，病史、體征、實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查具有的特性，擬診要基本符合診斷要點(diǎn)。診斷性治療有效。全面性：主病，并發(fā)癥，伴發(fā)癥應(yīng)依次列出；診斷疾病名稱以國(guó)際疾病分類法為準(zhǔn)。及時(shí)性：對(duì)急、危、重病應(yīng)力爭(zhēng)在24小時(shí)內(nèi)確診；疑難復(fù)雜病癥應(yīng)及時(shí)組織科內(nèi)會(huì)診，需其他科室會(huì)診要及時(shí)和書面記錄，必要時(shí)可組/ 34織全院會(huì)診或及時(shí)轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院。（2）療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)治愈：病人癥狀消失，器官功能恢復(fù)正常，外傷創(chuàng)口愈合。好轉(zhuǎn)：病人癥狀減輕，器官功能較首認(rèn)明顯好轉(zhuǎn)。（3）護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)按照河南省衛(wèi)生廳印發(fā)的《河南省醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與方法》及《平頂山市第一人民醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)》的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定。（4）技術(shù)操作規(guī)程按照國(guó)家衛(wèi)生部，河南省衛(wèi)生廳頒發(fā)的有關(guān)技術(shù)操作常規(guī)與規(guī)程，以及高等醫(yī)學(xué)院校教科書編印的技術(shù)操作規(guī)程執(zhí)行。（5）病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)按照衛(wèi)生部印發(fā)的《病歷書寫規(guī)范》執(zhí)行。（6）工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)各項(xiàng)工作制度和各級(jí)各類人員崗位職責(zé)健全，并能認(rèn)真執(zhí)行?；颊?、本院職工對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿意程度在要求的指標(biāo)以上。全院醫(yī)療質(zhì)量主要指標(biāo)（1）診斷質(zhì)量指標(biāo)五、醫(yī)療質(zhì)量教育方案 。、職能部門、科三級(jí)質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級(jí)有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實(shí)際，健全切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案。：建立質(zhì)量管理措施、效果評(píng)價(jià)及信息反/ 34饋等。，組織參加質(zhì)量管理活動(dòng)，對(duì)新進(jìn)人員上崗前教育要包括質(zhì)量教育。，并由質(zhì)量管理組織形成報(bào)告，定期、逐級(jí)上報(bào)。、護(hù)理、醫(yī)技病歷及控制院內(nèi)感染。各級(jí)管理人員要把提高醫(yī)療質(zhì)量作為管理工作的核心。、獎(jiǎng)懲相結(jié)合。六、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督、檢查、評(píng)價(jià)方案、職能部門、科三級(jí)質(zhì)量管理小組對(duì)院科醫(yī)護(hù)、醫(yī)技質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督、檢查、評(píng)價(jià)。（1）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)格按照，《河南省二三級(jí)綜合醫(yī)院病歷質(zhì)量考評(píng)細(xì)則》執(zhí)行。平頂山市第一人民醫(yī)院 醫(yī)療質(zhì)量控制與管理措施醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心，關(guān)系到醫(yī)院的生存和發(fā)展。為使醫(yī)療質(zhì)量管理落實(shí)到位，不斷持續(xù)改進(jìn)，根據(jù)《河南省三級(jí)綜合性醫(yī)院/ 34第二周期醫(yī)院評(píng)審暨綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》，制訂本方案，具體如下：一、目的通過科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃颍_保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平，管理水平，不斷發(fā)展。二、目標(biāo)：通過檢查、分析、評(píng)價(jià)、反饋、整改等措施，達(dá)到醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，以不斷提高我院醫(yī)療質(zhì)量水平，保證醫(yī)療安全。三、健全質(zhì)量管理及考核組織(一)成立院、部、科三級(jí)質(zhì)量管理組織：由院長(zhǎng)負(fù)責(zé)，分管院長(zhǎng)、醫(yī)教部、醫(yī)院專家和臨床、醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人組成。職能部門醫(yī)療質(zhì)量管理小組：由分管院長(zhǎng)、醫(yī)教部、護(hù)理部、藥學(xué)部、院感控科、質(zhì)管部、門診部、等科室負(fù)責(zé)人組成?？剖裔t(yī)療質(zhì)量管理控制小組：由科室主任、副主任、住院總醫(yī)師和護(hù)士長(zhǎng)組成。（二）管理制度和實(shí)施措施1．醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量理委員會(huì)（院級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理控制體制）（1）管理制度：醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)管理制度見《醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)工作職責(zé)》。/ 34（2）實(shí)施措施：主要有病歷書寫質(zhì)量檢查；醫(yī)療環(huán)節(jié)（流程）質(zhì)量實(shí)時(shí)檢查監(jiān)控；醫(yī)技環(huán)節(jié)（流程）質(zhì)量實(shí)時(shí)檢查監(jiān)控；醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)、總結(jié)報(bào)告；醫(yī)療糾紛、醫(yī)療過失、醫(yī)療事故分析、評(píng)價(jià)、教訓(xùn)總結(jié)與改進(jìn)；(3)考評(píng)內(nèi)容見。2．科室醫(yī)療質(zhì)量管理控制小組（1）管理制度：在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的指導(dǎo)下，對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行經(jīng)常性檢查。重點(diǎn)是質(zhì)量上的薄弱環(huán)節(jié)、不安全因素以及診療操作常規(guī)、醫(yī)院規(guī)章制度、各級(jí)人員崗位職責(zé)的落實(shí)情況。根據(jù)檢查情況提出獎(jiǎng)懲意見。督促、落實(shí)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)對(duì)本科提出的醫(yī)療質(zhì)量存在問題的整改意見。每月至少一次對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行分析探討科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量狀況、存在問題以及改進(jìn)措施，做好會(huì)議記錄。（2）實(shí)施措施：組織學(xué)習(xí)醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度、相關(guān)法律、法規(guī)、崗位職責(zé)、診療護(hù)理操作常規(guī)等，使醫(yī)護(hù)人員能夠熟知熟記，嚴(yán)格執(zhí)行；根據(jù)科室具體情況，對(duì)容易發(fā)生醫(yī)療問題或糾紛的診療操作、技術(shù)項(xiàng)目等制定有針對(duì)性的防范、處理措施和應(yīng)急預(yù)案，形成書面文字，經(jīng)常性地組織學(xué)習(xí)；對(duì)醫(yī)療、護(hù)理工/ 34作進(jìn)行隨時(shí)監(jiān)控，不定期抽查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理并加以改進(jìn)。四、環(huán)節(jié)質(zhì)量實(shí)時(shí)檢查控制管理辦法環(huán)節(jié)質(zhì)量實(shí)時(shí)檢查控制是醫(yī)療質(zhì)量管理控制的重點(diǎn)，是預(yù)防醫(yī)療缺陷、減少醫(yī)療糾紛、全面提高醫(yī)療質(zhì)量的重要手段。醫(yī)療質(zhì)量實(shí)時(shí)控制方法如下：（一）控制方式1．現(xiàn)場(chǎng)控制：通過住院病人的動(dòng)態(tài)診療信息發(fā)現(xiàn)醫(yī)療偏差。2．前饋控制：通過住院病人的有關(guān)檢查信息，在醫(yī)師做出主要治療前（如手術(shù)等）發(fā)現(xiàn)醫(yī)療偏差，及時(shí)糾正。3．反饋控制：通過各項(xiàng)診療活動(dòng)結(jié)果的分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，不斷提高診療水平。（二）檢查手段1．病歷檢查:每月組織住院總醫(yī)師，對(duì)全院運(yùn)行病歷書寫情況進(jìn)行督導(dǎo)、檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改，并上報(bào)質(zhì)管部。2．邏輯功能檢查。通過邏輯功能檢查評(píng)價(jià)病案質(zhì)量等。如手術(shù)病人應(yīng)有術(shù)前討論、手術(shù)記錄、切口愈合等級(jí)、手術(shù)費(fèi)等；疑難病例、死亡病例應(yīng)有討論記錄等。五、實(shí)施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量、環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量和終末醫(yī)療質(zhì)量管理；認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心/ 34制度；切實(shí)落實(shí)和督查首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重病人搶救制度、手術(shù)分級(jí)制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級(jí)護(hù)理制度、查對(duì)制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等醫(yī)療制度，在全程醫(yī)療質(zhì)量管理中及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全隱患并進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控。通過檢查、反饋、評(píng)價(jià)、整改等措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。六、切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)規(guī)范管理完善醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評(píng)價(jià)制度，并完善醫(yī)療技術(shù)意外處置預(yù)案和醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，定期檢查、督導(dǎo)及落實(shí)，堅(jiān)決杜絕未經(jīng)批準(zhǔn)或安全性和有效性未經(jīng)臨床實(shí)踐證明的醫(yī)療技術(shù)在我院應(yīng)用。嚴(yán)格審核與新開展的醫(yī)療技術(shù)或項(xiàng)目相適應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施，實(shí)施確保病人安全的方案，并建立相應(yīng)的管理制度，對(duì)新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)。新開展的醫(yī)療技術(shù)，必須符合倫理道德規(guī)范，充分尊重病人的知情權(quán)和選擇權(quán)，特別注意病人安全的保護(hù)。/ 34平頂山市第一人民醫(yī)院 醫(yī)療質(zhì)量檢查扣分標(biāo)準(zhǔn)科室質(zhì)量檢查記錄本：查上月，無(wú)者扣5分。記錄不完善，扣12分；科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)本：查上月，無(wú)者扣5分。記錄不完善，扣1——2分；病例討論記錄本：包括疑難、死亡和術(shù)前討論記錄本。查上月，缺一次，扣2分；值班交班本：漏一次，扣1分；出現(xiàn)重大病歷缺陷一項(xiàng)，扣3分，不超過10分。乙級(jí)病歷扣3分；丙級(jí)病歷扣6分。病歷書寫，嚴(yán)格按照有關(guān)要求執(zhí)行，具體扣分細(xì)則，詳見《平頂山市第一人民醫(yī)院》住院病歷評(píng)價(jià)等級(jí) 甲級(jí)病歷≥90分、乙級(jí)病歷≥80分、丙級(jí)病歷＜80分醫(yī)教部 2010年1月1日平頂山市第一人民醫(yī)院院、部、科三級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理體系/ 34醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心，我院經(jīng)過多年的持續(xù)改進(jìn)和不斷完善，尤其是通過醫(yī)院管理年活動(dòng)及醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行活動(dòng)的實(shí)施，現(xiàn)已形成比較完整的“院、部、科三級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理體系”。一、院級(jí)管理：由醫(yī)院各專業(yè)管理委員會(huì)（醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)、院感管理委員會(huì)）履行院級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理職責(zé)。定期召開各專業(yè)管理委員會(huì)會(huì)議，聽取醫(yī)教部工作匯報(bào)，針對(duì)發(fā)現(xiàn)的突出問題制定、修訂和完善各種管理制度，研究預(yù)防措施，提出對(duì)發(fā)生突出問題的科室、當(dāng)事人的處理意見。二、部級(jí)管理：由醫(yī)教部及各職能部門（質(zhì)控部、病案管理科、院感管理科、預(yù)防保健科、健康教育科等）協(xié)同其他職能部門(護(hù)理部等)履行日常監(jiān)督、指導(dǎo)、協(xié)調(diào)、服務(wù)、信息反饋等職責(zé)，保證全院日常醫(yī)療工作安全、高效、協(xié)調(diào)、運(yùn)轉(zhuǎn)。及時(shí)總結(jié)醫(yī)療質(zhì)量管理過程發(fā)現(xiàn)的突出問題，向上級(jí)各專業(yè)管理委員會(huì)匯報(bào)，向下級(jí)各病區(qū)醫(yī)療質(zhì)量管理小組反饋，并指導(dǎo)科室整改。三、科級(jí)管理：由各臨床科室主要負(fù)責(zé)人（科主任、科副主任、護(hù)士/ 34長(zhǎng)、住院總醫(yī)師等）組成病區(qū)醫(yī)療質(zhì)量管理小組履行科級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理職責(zé)，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理。定期接受上級(jí)醫(yī)教部的指導(dǎo)、監(jiān)督和考核，每天指導(dǎo)、監(jiān)督本科室各醫(yī)療小組和每位醫(yī)務(wù)人員，執(zhí)行各種醫(yī)療法律法規(guī)、規(guī)章制度、診療護(hù)理規(guī)范常規(guī)，尤其是醫(yī)療核心制度 的落實(shí)，真正做到以病人為中心。平頂山市第一人民醫(yī)院 醫(yī)教部 2012臺(tái)州市中心醫(yī)院 醫(yī)療質(zhì)量管理制度（一）醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理納入醫(yī)院的各項(xiàng)工作中。（二）醫(yī)院要建全包括院級(jí)、科級(jí)、個(gè)人三級(jí)質(zhì)量管理體系,建立院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織，配備專（兼）職人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。（三）院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級(jí)有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實(shí)際，建立切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案。（四）質(zhì)量管理的主要內(nèi)容包括：質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計(jì)劃、措施、效果評(píng)價(jià)及信息反饋等。（五）醫(yī)院要加強(qiáng)對(duì)全體人員進(jìn)行質(zhì)量管理教育，組織其參加質(zhì)量管/ 34理活動(dòng)。（六）質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報(bào)告，定期逐級(jí)上報(bào)。（七）質(zhì)量的檢查與評(píng)優(yōu)、獎(jiǎng)懲相結(jié)合。對(duì)質(zhì)量檢查中出現(xiàn)的問題要進(jìn)行認(rèn)真研究，并制定相應(yīng)的措施和對(duì)策。附醫(yī)療質(zhì)量考評(píng)獎(jiǎng)懲辦法：由院級(jí)質(zhì)量管理組織定期對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行考核檢查，考核成績(jī)與科室的績(jī)效工資掛鉤，具體獎(jiǎng)懲措施如下：（一）每月對(duì)各科室進(jìn)行綜合醫(yī)療質(zhì)量考評(píng)；（二）要求各科室每月綜合醫(yī)療質(zhì)量考評(píng)成績(jī)?cè)?0分以上；（三）每月考評(píng)成績(jī)?cè)?5分以上的科室，每增加1分即獎(jiǎng)勵(lì)科室績(jī)效工資總額的1％；（四）每月考評(píng)成績(jī)?cè)?0分以下的科室，每降低1分即扣罰科室績(jī)效工資總額的1％。醫(yī)療質(zhì)量管理制度（一）醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量管理列為醫(yī)院工作的重點(diǎn)，建立院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織，醫(yī)務(wù)科