【正文】 第一篇：病案室病案室，即病案科，該部門的工作主要是對已出院病人的病案，通過病案管理的方法進行分類、建檔，從而達(dá)到科學(xué)的管理。病案科通過病案資料傳遞醫(yī)學(xué)情報，在醫(yī)學(xué)科研及醫(yī)院決策中發(fā)揮“參謀”作用，病案資料是幫助醫(yī)務(wù)人員認(rèn)識疾病、診治疾病和預(yù)防疾病的珍貴的醫(yī)學(xué)文化遺產(chǎn)。病案的作用，則表現(xiàn)在醫(yī)療、教學(xué)、科研、醫(yī)院管理、醫(yī)療統(tǒng)計、預(yù)防保健、法律和傷殘糾紛、醫(yī)療質(zhì)量評價、衛(wèi)生醫(yī)療經(jīng)濟評估、歷史資料和考核等方面。病案科還承擔(dān)著抽調(diào)醫(yī)療、教學(xué)、科研所用病案、接待公安、司法、保險公司、病人及病人家屬以及其他相關(guān)人員調(diào)查取證、復(fù)印病案。病案質(zhì)量是指病案在形成過程中的各項內(nèi)容、形式符合標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范和要求，并與醫(yī)療過程和醫(yī)療質(zhì)量相一致的程度。醫(yī)院應(yīng)成立病案質(zhì)量管理委員會，下設(shè)質(zhì)控、質(zhì)檢小組，以上組織在業(yè)務(wù)院長的領(lǐng)導(dǎo)下，在醫(yī)務(wù)處（科）的直接負(fù)責(zé)下依照相關(guān)的法律、規(guī)章、規(guī)范開展對全院病案質(zhì)量的檢查和管理工作。為了提高病案的終末質(zhì)量和維護醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，應(yīng)實行“病案質(zhì)量三級管理制度”。一級管理：病房（?？疲┲髦吾t(yī)師（質(zhì)控醫(yī)師）應(yīng)認(rèn)真檢查每份出院病案，對病案的書寫格式、內(nèi)容、病程記錄中的分析、三級醫(yī)師查房制度的執(zhí)行情況、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診斷名稱、診療計劃、各項重要的輔助檢查、醫(yī)囑單等全部進行檢查、評估。主任檢查并審簽出院病案，對疑難危重病例、重大手術(shù)病例、死亡病例以及疑難危重病例討論、術(shù)前討論、死亡病例討論加以重點檢查，每份經(jīng)主任審簽的病案都應(yīng)為甲級病案。病房（科）護士長應(yīng)認(rèn)真檢查每份病案中與護理有關(guān)的各種記錄。二級管理：病案科（室）質(zhì)控人員每天檢查已出院病案，及時將缺漏項目、錯誤事項等不足之處反饋給臨床醫(yī)師，限時在允許范圍內(nèi)予以完善、糾正、修補。病案科（室）質(zhì)控人員的比例和組成必須規(guī)范和合理，質(zhì)控小組中應(yīng)有一定數(shù)量的高級職稱的醫(yī)師參加。三級管理：醫(yī)務(wù)處（科）負(fù)責(zé)定期組織病案質(zhì)量檢查組，至少每季度抽查一次一定數(shù)量的在院病案、出院病案和門診病案。對在院病案和門診病案及時發(fā)現(xiàn)并解決問題，對出院病案進行評價。及時歸納、總結(jié)本院病案質(zhì)量中存在的問題和不足，通過三級管理的形式，使本院的病案質(zhì)量達(dá)到或超過部頒要求。建立相應(yīng)的病案質(zhì)量評查、獎懲制度。對病案質(zhì)量檢查組的檢查結(jié)果要全院公示并進行獎懲，定期進行考評、總結(jié)。醫(yī)護人員的病案質(zhì)量要作為評定獎金等級、晉升職稱的重要依據(jù)。建立臨床醫(yī)護人員和病案管理、質(zhì)控人員的培訓(xùn)制度。對新來院的醫(yī)護人員、進修生、實習(xí)生一定要進行嚴(yán)格的崗前病案書寫培訓(xùn)。上級醫(yī)師及帶教老師必須嚴(yán)格審簽以上人員書寫的病案。病案室病案借閱管理病案科可借閱病案的人員有：本院醫(yī)務(wù)人員及進修、實習(xí)人員可在病案科(室)內(nèi)閱讀、摘錄?；颊弑救嘶蚱浯砣恕⒃和忉t(yī)療單位、保險機構(gòu)、公檢法等單位人員須持有效證件，經(jīng)醫(yī)務(wù)處（科）批準(zhǔn)，可以閱讀、摘錄（或復(fù)?。┎“傅目陀^部分：住院病歷或入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄、出院記錄。上述第（1）類人員持醫(yī)務(wù)處（科）同意書至病案科(室)辦理有關(guān)借閱手續(xù)，方可把病案借出病案室。病案科(室)管理人員應(yīng)將有關(guān)借閱資料登記清楚、完整，核清所借病案頁碼、頁數(shù)，限時外借。病案外借時，借方應(yīng)妥善保管，不得涂改、換頁、轉(zhuǎn)借、拆散、損壞、丟失，且應(yīng)按時歸還。病案科（室）管理人員應(yīng)核清歸還病案的完整性，方可銷毀借條，歸檔入庫。病案室科室崗位職責(zé) 病案科（室）技師職責(zé)病案科（室）技師負(fù)責(zé)全院病案的收集、整理、裝訂、登記、編目、借閱和保管、維護等工作。按規(guī)定及時回收病案，保證病案回收率達(dá)100%。負(fù)責(zé)病案裝訂成冊及做好病案索引登記工作，并按ICD10進行疾病編碼、疾病手術(shù)分類編碼，正確率應(yīng)達(dá)95%。（未設(shè)編碼員，應(yīng)代理其工作）在規(guī)定時間內(nèi)負(fù)責(zé)催要外借的病案及對歸還的病案進行核對，使病案歸還率、完整性達(dá)100%。完成醫(yī)院下達(dá)的其他各項工作。電腦工程師職責(zé)病案科（室）電腦工程師在醫(yī)務(wù)處（科）和病案科（室）主任的直接領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)全院出院病案的錄入、維護、保管、保密工作。負(fù)責(zé)病案相關(guān)信息的檢索、查詢工作。負(fù)責(zé)以病案為資料統(tǒng)計源的各項統(tǒng)計工作。負(fù)責(zé)或參與病案科(室)電腦硬件維護、管理軟件及電子病案的開發(fā)、網(wǎng)絡(luò)建設(shè)等工作。負(fù)責(zé)對病區(qū)、收費處、住院處微機操作人員相關(guān)知識的培訓(xùn)工作。（無計算機中心、信息中心的，代理其工作）完成醫(yī)院下達(dá)的其他各項工作。病案科（室）科長（主任）職責(zé)病案科（室）科長在分管院長、醫(yī)務(wù)處（科）的直接領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)病案科（室）的各項行政管理工作。負(fù)責(zé)做好與臨床、醫(yī)技等各科室的溝通、交流等工作。負(fù)責(zé)對全科（室）人員的考核和業(yè)務(wù)指導(dǎo)工作。組織科（室）人員定期學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)知識，開展學(xué)術(shù)交流，不斷提高病案管理水平。認(rèn)真總結(jié)病案管理的經(jīng)驗，及時向醫(yī)院管理部門提出提高病案質(zhì)量和病案管理水平的意見和建議。完成醫(yī)院下達(dá)的其他各項工作。第二篇：病案室工作制度病案室工作制度一． 病案室主要負(fù)責(zé)全院的病案管理，包括對病案的回收、裝訂、編碼、歸檔、上架、病案查詢、復(fù)印，為外來辦案人員、參保人員、臨床科研等提供可靠資料、同時進行病案質(zhì)量控制，提高病案書寫水平。二． 觀察室和住院病員應(yīng)有完整的病案，病員出院（死亡）時由醫(yī)師按規(guī)定的格式填寫，病案室定期回收并注意檢查各項、各欄是否完整，整理裝訂、編碼、微機首頁錄入、裝袋上架存檔。三． 歸檔病案不得私自復(fù)印，外借，特殊情況必須經(jīng)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)方可進行。四． 按醫(yī)院規(guī)定對各科室病案進行評審、判分。反映存在問題及改進意見。與各科室保持密切聯(lián)系。監(jiān)督檢查指導(dǎo)工作，保證病案質(zhì)量。五． 認(rèn)真做好病案的回收、整理裝訂、歸檔和保管工作。做好病案資料的編碼，首頁微機錄入。六． 查找兩次住院和復(fù)診病人的病案號，保證病案的供應(yīng)、辦理借閱手續(xù)。七． 提供教學(xué)、科研、臨床經(jīng)驗總結(jié)、辦案人員等使用的病案，需要時經(jīng)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)給予復(fù)印。八． 保持病案