人身意外傷害保險(xiǎn)理賠案例(已修改)
2025-10-12 13:25 本頁面
【正文】 第一篇：人身意外傷害保險(xiǎn)理賠案例人身意外傷害保險(xiǎn)理賠案例李某投保了人身意外傷害保險(xiǎn)，同時(shí)附加了意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)。一天，李某因支氣管發(fā)炎，去醫(yī)院求治。醫(yī)院按照醫(yī)療規(guī)程操作，先為被保險(xiǎn)人進(jìn)行青霉素皮試，結(jié)果呈陰性。然后按醫(yī)生規(guī)定的藥物劑量為其注射青霉素。治療兩天后，被保險(xiǎn)人發(fā)生過敏反應(yīng)，雖經(jīng)醫(yī)院全力搶救，但醫(yī)治無效死亡。醫(yī)院出具的死亡證明是：遲發(fā)性青霉素過敏。李某的受益人持醫(yī)院證明及保險(xiǎn)合同向保險(xiǎn)人提出索賠申請(qǐng)。保險(xiǎn)公司接到受益人的申請(qǐng)后，內(nèi)部產(chǎn)生兩種不同意見。一種意見是被保險(xiǎn)人是在接受疾病治療過程中死亡的，不屬于“意外傷害”的范疇。由于被保險(xiǎn)人投保的是人身意外傷害險(xiǎn)，并非是疾病死亡與醫(yī)療保險(xiǎn)，因此，保險(xiǎn)人不應(yīng)承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。另一種意見是，盡管被保險(xiǎn)人是在治療疾病過程中死亡的，但由于遲發(fā)性的青霉素過敏對(duì)于醫(yī)院和被保險(xiǎn)人來說均屬突然的意外事件，尤其對(duì)于具有過敏體質(zhì)的人來說，不能認(rèn)為身體僅對(duì)某種物質(zhì)過敏是次健康體。因此，由于青霉素過敏導(dǎo)致死亡，可以比照中毒死亡處理，而不能認(rèn)為是因疾病導(dǎo)致死亡。既然如此，排除了被保險(xiǎn)人因疾病死亡的可能性，只能視為意外死亡。所以保險(xiǎn)人應(yīng)按照人身意外傷害險(xiǎn)的保險(xiǎn)合同規(guī)定，履行給付保險(xiǎn)金的義務(wù)。案情分析：首先，就“意外傷害”的定義而言，是指外來的、突然的、非本意的使被保險(xiǎn)人身體遭受劇烈傷害的客觀事件。結(jié)合本案，對(duì)于被保險(xiǎn)人來說，醫(yī)院按照醫(yī)療規(guī)程為其注射的青霉素藥物，可以認(rèn)定為“外來的”物質(zhì)，即具有“外來的”因素。因皮試反應(yīng)正常，被保險(xiǎn)人于接受治療兩天后突發(fā)過敏反應(yīng)，不僅被保險(xiǎn)人自己難以預(yù)料，而且醫(yī)院也是在被保險(xiǎn)人發(fā)生過敏反應(yīng)后才知道。盡管醫(yī)院方懂得人群中有人會(huì)發(fā)生青霉素過敏反應(yīng)，但究竟何人發(fā)生、何時(shí)發(fā)生，尤其是首次使用青霉素藥物，并產(chǎn)生遲發(fā)性青霉素過敏反應(yīng)的人，對(duì)于醫(yī)院方來說也是個(gè)未知數(shù)。因此，該事件對(duì)于被保險(xiǎn)人來說，具有“突然的”因素。被保險(xiǎn)人去醫(yī)院接受治療的目的，是醫(yī)治支氣管的炎癥，沒有料到會(huì)因青霉素過敏反應(yīng)導(dǎo)致身亡，顯然被保險(xiǎn)人具有“非本意”的因素, 綜合上述三個(gè)因素，被保險(xiǎn)人的死亡完全符合“意外傷害”的定義。再者，就“意外傷害”的因果關(guān)系而言，只有當(dāng)意外傷害與死亡、殘廢之間存在因果關(guān)系時(shí)，即意外傷害是死亡或殘廢的直接原因或近因時(shí)，才構(gòu)成保險(xiǎn)責(zé)任。本案中，如果被保險(xiǎn)人當(dāng)初使用的不是青霉素，而是其他藥物，很可能既醫(yī)治好了支氣管炎，又平安無事。但由于被保險(xiǎn)人不知道自己對(duì)青霉素過敏，而醫(yī)院方也認(rèn)為可以正常使用青霉素，在這種前提下發(fā)生了悲劇。很顯然，青霉素過敏反應(yīng)是導(dǎo)致被保險(xiǎn)人死亡的直接原因，也是意外傷害的原因。這是因?yàn)?，我?guó)醫(yī)療衛(wèi)生部門至今沒有統(tǒng)一確認(rèn)：對(duì)于某種物質(zhì)具有過敏反應(yīng)體質(zhì)的人，這種過敏反應(yīng)是一種疾病。如果青霉素過敏反應(yīng)不是疾病，我們通過排除法，可以得出結(jié)論，即被保險(xiǎn)人的死亡，肯定不是自殺，也不是他殺，也不屬于疾病死亡，也不是醫(yī)院方的醫(yī)療責(zé)任事故，更不是自然死亡，只有意外死亡。因此，被保險(xiǎn)人因青霉素過敏反應(yīng)導(dǎo)致死亡，符合“意外傷害”的因果關(guān)系。其三，從保險(xiǎn)條款的有關(guān)規(guī)定來看，今年5月初，中保人壽保險(xiǎn)有限公司在全國(guó)范圍內(nèi)下發(fā)了《個(gè)人意外傷害保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)條款格式》，其中第四條責(zé)任免除的第八項(xiàng)條文是：“被保險(xiǎn)人未遵醫(yī)囑，私自服用、涂用、注射藥物”即由此原因?qū)е卤槐ｋU(xiǎn)人的死亡、殘疾的，保險(xiǎn)人不負(fù)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。這一規(guī)定，與老條款相比，是新增設(shè)的內(nèi)容?？梢?，因注射藥物引起被保險(xiǎn)人的死亡、殘疾，在全國(guó)已經(jīng)不是首例。如果我們從反面來理解這一規(guī)定，即被保險(xiǎn)人遵照醫(yī)囑注射藥物，從而導(dǎo)致死亡、殘疾的，保險(xiǎn)人是否要承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任呢?毫無疑問，答案應(yīng)該是肯定的，保險(xiǎn)人不僅要給付身故保險(xiǎn)金，而且還應(yīng)承擔(dān)搶救期間的醫(yī)療費(fèi)用。以《保險(xiǎn)法》第三十條規(guī)定來看，“對(duì)于保險(xiǎn)合同的條款，保險(xiǎn)人與投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人有爭(zhēng)議時(shí)，人民法院或者仲裁機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)作有利于被保險(xiǎn)人和受益人的解釋?！苯Y(jié)合本案例，由于被保險(xiǎn)人投保的人身意外傷害保險(xiǎn)，其合同(老條款)里沒有將“遵照醫(yī)囑注射藥物，導(dǎo)致被保險(xiǎn)人的死亡、殘廢”作責(zé)任免除的內(nèi)容，為此，如果受益人根據(jù)被保險(xiǎn)人
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