【正文】 報(bào)告編號(hào)： 電梯年度自行檢查報(bào)告 用 戶 單 位： 注 冊(cè) 代 碼： 設(shè) 備 地 址： 內(nèi) 部 編 號(hào)： 產(chǎn) 品 名 稱： 產(chǎn) 品 型 號(hào)： 2 說明事項(xiàng) 本報(bào) 告適用于曳引式電梯的年度自行檢查。 報(bào)告書應(yīng)打印或用鋼筆、簽字筆填寫，字跡要工整，不得涂改?！皺z查結(jié)果”欄內(nèi)，有數(shù)據(jù)要求的項(xiàng)目應(yīng)填寫實(shí)測(cè)數(shù)據(jù)或經(jīng)計(jì)算處理后的數(shù)據(jù)，無數(shù)據(jù)要求的項(xiàng)目，填寫“符合”（“ √ ”）、“不符合”（“ ”），數(shù)據(jù)，無數(shù)據(jù)要求的項(xiàng)目，填寫“無此項(xiàng)”（“ /”）。“檢查結(jié)論”欄 內(nèi)應(yīng)填寫“合格”、“不合格”、“無此項(xiàng)”。 當(dāng)檢查各方對(duì)工程質(zhì)量，驗(yàn)收意見不一致時(shí)，可請(qǐng)有關(guān)部門組織協(xié)調(diào)處理。 復(fù)制報(bào)告為另加蓋檢查單位公章或檢驗(yàn)合格專用章無效。 對(duì)檢查結(jié)論若有異議，應(yīng)于報(bào)告收 到之日起七天內(nèi)提出 ，逾期視為認(rèn)可檢查結(jié)論。 電梯年度自行檢查報(bào)告 3 使用單位代碼 使用登記編號(hào) 設(shè)備使用地點(diǎn) 使用單位安全管理員 使用單位聯(lián)系電話 （制造 /改造）單位 制造日期 規(guī)格型號(hào) 出廠編號(hào) 控制柜編號(hào) 曳引機(jī)編號(hào) 維護(hù)保養(yǎng)單位 維護(hù)保養(yǎng)單位電話 設(shè)備技術(shù)參數(shù) 額定載重量 kg 額定速度 m/s 層 站 數(shù) 層 站 控制方式 主要檢驗(yàn)儀器設(shè)備 名 稱 名 稱 檢驗(yàn)主要依據(jù) 《電梯監(jiān)督檢驗(yàn)和定期檢驗(yàn)規(guī)則 —— 曳引與強(qiáng)制驅(qū)動(dòng)電梯》TSG700120xx 《電梯工程施工質(zhì)量驗(yàn)收規(guī)范》 GB2031020xx 《電梯技術(shù)條件》 GB1005920xx 《電梯試驗(yàn)方法》 GB1005920xx 《電梯安裝驗(yàn)收規(guī)范》 GB100601993 檢驗(yàn)結(jié)論 自檢員： 備注 自檢發(fā)現(xiàn)的問題： 使用單位確認(rèn)意見： 負(fù)責(zé)人： 年 月 日 維護(hù)保養(yǎng)單位整改意見： 負(fù)責(zé)人： 年 月 日 4 序號(hào) 檢驗(yàn)類別 檢驗(yàn)項(xiàng)目及其內(nèi)容 檢驗(yàn)結(jié)果 檢驗(yàn)結(jié)論 1 B 1 技術(shù)資料 使用資料 （ 1）使用單位應(yīng)提供使用登記資料，內(nèi)容與實(shí)物相符 （ 2）使用單位應(yīng)提供安全技術(shù)檔案，至少包括制造資料、安裝資料或改造、重大維修資料（施工現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員持有的特種設(shè)備作業(yè)人員證除外）以及監(jiān)督檢驗(yàn)報(bào)告、定期檢驗(yàn)報(bào)告、日常檢查與使用狀況記錄、日常維護(hù)保養(yǎng)記錄、年度自行檢查記錄或者報(bào)告，應(yīng)急救援演習(xí)記錄、運(yùn)行故障和事故記錄等，保存完好（本規(guī)則實(shí)施前已經(jīng)完成安裝 、改造或重大維修的，原制造、安裝或改造、重大維修資料如有缺陷，應(yīng)當(dāng)由使用單位聯(lián)系相關(guān)單位予以完善，可不作為本項(xiàng)審核結(jié)論的否決內(nèi)容） （ 3）使用單位應(yīng)提供以崗位責(zé)任制為核心的電梯運(yùn)行管理規(guī)章制度，包括事故與故障的應(yīng)急措施和救援預(yù)案、電梯鑰匙使用管理制度等 （ 4）使用單位應(yīng)提供與取得相應(yīng)資格單位簽訂的日常維護(hù)保養(yǎng)合同 （ 5）使用單位應(yīng)提供按照規(guī)定配備的電梯安全管理和作業(yè)人員的特種設(shè)備作業(yè)人員證 2 C 2 機(jī) 房 及 相 關(guān) 設(shè) 備 機(jī)房通道與通道門 （ 1）應(yīng)當(dāng)在任何情況下均能夠安全方便的使用通道。采用梯子作為通道時(shí)，必須符合以下條件： ①通往機(jī)房或者機(jī)器設(shè)備間的通道不應(yīng)當(dāng)高出樓梯所到平面 4m ②梯子必須固定在通道上而不能被移動(dòng) ③梯子高度超過 時(shí)，其與水平方向的夾角應(yīng)當(dāng)在 65176。 — 75176。之間，并不易滑動(dòng)或者翻轉(zhuǎn) ④靠近梯子頂端應(yīng)當(dāng)設(shè)置把手 （ 2）通道應(yīng)當(dāng)設(shè)置永久性電氣照明 （ 3）機(jī)房通道門的寬度應(yīng)當(dāng)不小于 ，高度應(yīng)當(dāng)不小于 ，并且門不得向房內(nèi)開啟。門應(yīng)當(dāng)裝有不帶鑰匙的鎖，并且可以從機(jī)房內(nèi)不用鑰匙打開。門外 側(cè)應(yīng)當(dāng)注明“機(jī)房重地，閑人免進(jìn)”，或者有其他類似的警示標(biāo)志 3 C 機(jī)房照明 照明開關(guān) 機(jī)房應(yīng)當(dāng)設(shè)置永久性電氣照明，在機(jī)房內(nèi)靠近入口（或多個(gè)入口）處的適當(dāng)高度應(yīng)當(dāng)設(shè)有一個(gè)開關(guān)，控制機(jī)房照明 4 C 斷錯(cuò)相保護(hù) 每臺(tái)電梯應(yīng)當(dāng)具有斷相、錯(cuò)相保護(hù)功能；電梯運(yùn)行 與相序無關(guān)時(shí)，可以不裝設(shè)錯(cuò)相保護(hù)裝置 5 序號(hào) 檢驗(yàn)類別 檢驗(yàn)項(xiàng)目及其內(nèi)容 檢驗(yàn)結(jié)果 檢驗(yàn)結(jié)論 5 B 主開關(guān)與照明等電路的控制關(guān)系 主開關(guān)不得切斷轎廂照明和通風(fēng)、機(jī)房照明和電源插座、轎頂與底坑的電源插座、電梯井 道照明、報(bào)警裝置的供電電路 6 B 驅(qū)動(dòng)主機(jī) （ 1）驅(qū)動(dòng)主機(jī)工作時(shí)應(yīng)當(dāng)無異常噪聲和振動(dòng) （ 3）曳引輪輪槽不得有嚴(yán)重磨損（適用于改造、維修監(jiān)督檢驗(yàn)和定期檢驗(yàn)），如果輪槽的磨損可能影響曳引能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行曳引能力驗(yàn)證試驗(yàn) 7 B 2 機(jī)房及 相關(guān)設(shè)