【正文】 第一篇：醫(yī)療質(zhì)量控制方案醫(yī)療質(zhì)量控制方案一、總則為保證我院醫(yī)療質(zhì)量，提高醫(yī)療水平，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)素質(zhì)，規(guī)范醫(yī)療行為，確保醫(yī)療安全和醫(yī)患雙方的共同利益，制定本方案。確立“以病人為中心”的質(zhì)量理念，以提高醫(yī)療質(zhì)量為總體目標(biāo)，以提高病人滿意率為宗旨。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會主管醫(yī)院質(zhì)量控制管理工作，日常工作由質(zhì)控科及醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會按本方案對科室、個人進(jìn)行考核?？刂颇繕?biāo)：建立任務(wù)明確、職責(zé)清楚的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量工作規(guī)范化進(jìn)行，通過質(zhì)量管理的持續(xù)改進(jìn)，提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量及工作效率。監(jiān)控指標(biāo)：入院診斷與出院診斷符合率≥95%。手術(shù)前后診斷符合率≥95%。臨床主要診斷與病理診斷符合率≥90%。CT檢查陽性率≥60%。大型X光機(jī)檢查陽性率≥50%。臨床化學(xué)、血液學(xué)、血凝、尿液化學(xué)、病毒免疫、病毒PCR室間質(zhì)評全年合格(PT≥80%)。臨床微生物室間質(zhì)評全年細(xì)菌鑒定正確率≥80%。急診危重病人搶救成功率≥80%。病房危重病人搶救成功率≥84%。清潔手術(shù)切口甲級愈合率≥97%。住院產(chǎn)婦病死率≤% 活產(chǎn)新生兒病死率≤% 麻醉死亡率≤% 門診處方合格率≥95%。門診病歷書寫合格率≥95%。甲級病案率≥90%（無丙級病案）。住院病人治療飲食就餐率100%。清潔手術(shù)切口感染率≤%。疑難病癥好轉(zhuǎn)率≥90%。病床使用率≥8590%。平均住院日≤% 病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥30次/年。重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率100%。臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%。二、工作計劃建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理體系醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)人員組成由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、職能部門、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組組成三級質(zhì)量控制網(wǎng)絡(luò)體系。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會醫(yī)療質(zhì)量管理委員會由院領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)職能部門、多臨床、醫(yī)技科室組成，院長任主任，院長是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責(zé)任人。職責(zé)：（1）、在院長及分管院長領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)全院醫(yī)療質(zhì)量管理工作。（2）、審議、制定醫(yī)療醫(yī)技質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)及檢查評估辦法。（3）、審議、制定醫(yī)療醫(yī)技質(zhì)量控制方案。（4）、督促、檢查醫(yī)療質(zhì)量管理工作的執(zhí)行落實(shí)情況。（5）、組織醫(yī)療醫(yī)技質(zhì)量管理宣教工作。（6）、定期召開全體委員會會議，評價醫(yī)療質(zhì)量，調(diào)查分析醫(yī)療缺陷的原因及性質(zhì)，并提出改進(jìn)措施。（7）、接受院長交辦的事宜。醫(yī)療質(zhì)量控制科（質(zhì)控科）醫(yī)療質(zhì)量控制科作為醫(yī)療質(zhì)量管理委員會常設(shè)的辦事機(jī)構(gòu)，其職責(zé)如下：（1）、制訂臨床、醫(yī)技科室醫(yī)療基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)、制度和措施。（2）、負(fù)責(zé)對醫(yī)療質(zhì)量環(huán)節(jié)和過程進(jìn)行監(jiān)督、檢查、考核、反饋，提出整改意見并督促落實(shí)。（3）、組織各科室醫(yī)療質(zhì)控小組開展活動。（4）、每半年組織一次醫(yī)療質(zhì)量培訓(xùn)，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量服務(wù)意識的教育。（5）、及時了解并掌握在臨床中暴露出來的質(zhì)量缺陷，對質(zhì)量缺陷進(jìn)行剖析，制訂改進(jìn)措施，督促及時整改。（6）、每季向全院通報醫(yī)療質(zhì)量控制檢查情況，總結(jié)質(zhì)量管理的經(jīng)驗與教訓(xùn)，提高質(zhì)量管理水平。（7）、對現(xiàn)住院病歷、門診病歷及上架歸檔前病歷，進(jìn)行檢查把關(guān)，對存在的問題進(jìn)行總結(jié)分析并反饋。（8）、負(fù)責(zé)血庫質(zhì)量控制工作的檢查督促。（9）、負(fù)責(zé)對病歷、輸血、麻醉、急診、手術(shù)、介入術(shù)、其他有創(chuàng)操作、重癥監(jiān)護(hù)、會診等過程質(zhì)量的管理。（10）、制定單病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，并對單病種質(zhì)量進(jìn)行控制管理。（11）、臨床路徑管理。（12）、組織全院性討論的相關(guān)記錄，醫(yī)務(wù)、質(zhì)控同時參與，質(zhì)控科負(fù)責(zé)記錄。醫(yī)務(wù)科（1）制訂與完善醫(yī)療、醫(yī)技人員的招聘及各級人員職責(zé)，并進(jìn)行檢查考核；（2）制訂各種醫(yī)療應(yīng)急預(yù)案，組織協(xié)調(diào)突發(fā)事件、災(zāi)害事故、重大疫情的醫(yī)療救治工作。（3）負(fù)責(zé)醫(yī)療、醫(yī)技人員執(zhí)業(yè)證、資格證的考試、注冊、審核、考核；（4）負(fù)責(zé)病危通知登記、蓋章；（5）組織全院性的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，包括對各類人員進(jìn)行“三基”培訓(xùn)及考核（每季1次）；（6）制定在職職工繼續(xù)教育實(shí)施方案，根據(jù)醫(yī)院工作的需要，擬訂醫(yī)療、醫(yī)技人員長短期進(jìn)修學(xué)習(xí)計劃，以及根據(jù)我院相關(guān)規(guī)定安排返院后講課和開展新技術(shù)項目的審批；（7）協(xié)調(diào)解決病人入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院中存在的醫(yī)療問題；（8）對現(xiàn)住院病歷、門診病歷進(jìn)行檢查把關(guān)。（9）定期組織與相關(guān)科室共同針對合理用藥的全面檢查。（10）負(fù)責(zé)對處方、醫(yī)技科室報告及各種指標(biāo)率的檢查。（11）組織全院性危重病人的搶救，危重及疑難病例的院內(nèi)外會診。（12）組織全院性討論。（13）負(fù)責(zé)醫(yī)療安全管理辦法的制訂與實(shí)施，負(fù)責(zé)醫(yī)療糾紛的調(diào)查、組織專家鑒定和處理。（14）監(jiān)督檢查醫(yī)療、醫(yī)技人員對各項醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度、診療規(guī)范的執(zhí)行落實(shí)情況。重點(diǎn)加強(qiáng)對醫(yī)療核心制度的監(jiān)督檢查，至少每季進(jìn)行一次檢查、考試。對科室執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范進(jìn)行監(jiān)督，至少每季進(jìn)行一次檢查、考試。（15）制訂新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的準(zhǔn)入管理標(biāo)準(zhǔn)，組織新技術(shù)項目的開展、全程質(zhì)量監(jiān)控和年終評比、重大手術(shù)備案、請院外會診審批。醫(yī)患關(guān)系辦公室（1）深入臨床醫(yī)技科室指導(dǎo)監(jiān)督落實(shí)預(yù)防醫(yī)療安全不良事件措施，協(xié)助醫(yī)務(wù)科制定預(yù)防和處理醫(yī)療糾紛的預(yù)案。（2）定期組織院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療安全警示教育工作。（3）接待患者的投訴，及時調(diào)解醫(yī)療糾紛。（4）負(fù)責(zé)受理臨床醫(yī)技科室醫(yī)療安全不良事件報告的登記。（5）參與調(diào)查、處理醫(yī)療糾紛及處理過程的醫(yī)患雙方協(xié)商、鑒定、訴訟活動?？剖裔t(yī)療質(zhì)量控制小組科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者、質(zhì)控小組組長?？剖屹|(zhì)控小組由科主任、護(hù)士長、質(zhì)控員組成。職責(zé)如下：科室質(zhì)控小組組長由科主任擔(dān)任，全面負(fù)責(zé)科室質(zhì)控工作，組員分別承擔(dān)科室醫(yī)療安全、病歷質(zhì)量、醫(yī)療質(zhì)量及合理用藥的質(zhì)控工作，主要職責(zé)如下：（1）主要負(fù)責(zé)制定科室醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)方案，包括醫(yī)療質(zhì)量自查方案。（2）結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)，制定及修正本科室疾病診療常規(guī)，藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施。（3）定期組織多級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療技術(shù)及診療常規(guī)，強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量意識。（4）完成每月科室醫(yī)療質(zhì)量自查，自查內(nèi)容包括診療操作和規(guī)章制度（尤其是醫(yī)療核心制度）執(zhí)行情況兩大方面，負(fù)責(zé)規(guī)范科室醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為。（5）檢查運(yùn)行病歷，對存在問題及時糾正。（6）監(jiān)控科室抗生素使用情況，對不合理抗生素使用的情況及時予以糾正。（7）參加醫(yī)務(wù)、質(zhì)控會議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施?？剖屹|(zhì)控員其職責(zé)為每月協(xié)助科主任對科室的醫(yī)療工作進(jìn)行督查，組織召開全科的醫(yī)療質(zhì)控專項會議，完成科室質(zhì)控自查報告。建立健全多項規(guī)章制度，特別是保證醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全的核心制度，并根據(jù)質(zhì)量管理要求完善其他相關(guān)制度。完善多種疾病診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程及工作流程。建立健全考核體系，見每月各科室考核標(biāo)準(zhǔn)。三、主要措施醫(yī)療質(zhì)量管理委員會定期組織質(zhì)量管理體系審核，保證醫(yī)院質(zhì)量管理體系有效進(jìn)行。不斷完善醫(yī)院質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè)，無資質(zhì)人員不得單獨(dú)上崗。加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量教育、培訓(xùn)，為終末質(zhì)量打下堅實(shí)基礎(chǔ)。由醫(yī)務(wù)科組織對全員進(jìn)行“三基”培訓(xùn)，每年4次。由臨床、醫(yī)技科室每季對本科人員進(jìn)行?？苹局R教育培訓(xùn)和考核，對新員工要有詳細(xì)的教育、培訓(xùn)計劃。加強(qiáng)質(zhì)量控制教育，強(qiáng)化法律意識和質(zhì)量意識。明確職責(zé)，切實(shí)負(fù)責(zé)，履行崗位職責(zé)及工作制度。對多級醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任分述如下：門診醫(yī)師（1）嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制（2）詢問病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范（4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范（5）具體用藥在病歷中記載（6）處方書寫合格（7）對疑難重病員不能確診，病員兩次復(fù)診仍不能確診者，應(yīng)及時請上級醫(yī)師診視。病房住院醫(yī)師（1）病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并做出初步處理，按專科診療常規(guī)制定初步治療方案。（2）急、危、重病人應(yīng)立即處理并向上級醫(yī)師報告。（3）按時完成各項病歷文書。（4）及時完成各項輔助檢查，并及時分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療方案。（5）對所管病人，每天至少上下午各查房一次。（6）對所管病人的病情變化及時向上級醫(yī)師匯報。（7）病人出院的須經(jīng)上級醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。病房主治醫(yī)師