醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制方案(doc9)(已修改)
2025-11-02 16:16 本頁面
【正文】 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制方案 一．總則 第一條 為保證我院醫(yī)療質(zhì)量，提高醫(yī)療水平，加強(qiáng)醫(yī)療人員職業(yè)素質(zhì)，規(guī)范醫(yī)療行為，確保醫(yī)療安全和醫(yī)患雙方的共同利益，制定本方案。 第二條 確立“以病人為中心”的質(zhì)量理念，以提高醫(yī)療質(zhì)量為總體目標(biāo)，以提高病人滿意率為宗旨。 第三條 本院所有參與醫(yī)療活動(dòng)的人員（包括離退休返聘、試用期、招聘員工）均適用本方案。 第四條 “漢中市人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)”主管醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制管理工作，日常工作由“質(zhì)量控制部”負(fù)責(zé)。 第五條 “漢中市人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)”有按照本方案對科 室、部門、個(gè)人進(jìn)行獎(jiǎng)罰的權(quán)利。 第六條 控制目標(biāo)：建立任務(wù)明確、職責(zé)與權(quán)限相互制約、協(xié)調(diào)、促進(jìn)的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作規(guī)范化進(jìn)行。通過質(zhì)量管理的持續(xù)改進(jìn)，提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量及工作效率，使醫(yī)院在保證國家二級醫(yī)院質(zhì)量水平的基礎(chǔ)上逐步達(dá)到國家三級醫(yī)院質(zhì)量水平。 第七條 監(jiān)控指標(biāo)：參照《陜西省綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考評標(biāo)準(zhǔn)》和《陜西省醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床基礎(chǔ)質(zhì)量考評標(biāo)準(zhǔn)》中關(guān)于“二級醫(yī)院”的具體質(zhì)量指標(biāo)以及各類技術(shù)規(guī)范、要求。（見附表） 二．計(jì)劃與措施 第八條 工作計(jì)劃 1．建立、健全醫(yī)療質(zhì)量控制體系。 我院 醫(yī)療質(zhì)量控制體系為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、質(zhì)量管理職能部門、科室質(zhì)控小組和各級醫(yī)務(wù)人員自我管理的四級管理體系。 （ 1）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)：醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，由院長負(fù)責(zé)，成員由業(yè)務(wù)副院長、質(zhì)量控制部、醫(yī)教部、總護(hù)理部、門診部及臨床、醫(yī)技、藥劑科等相關(guān)科室主任組成。 職責(zé)：主要是負(fù)責(zé)制定全院醫(yī)療質(zhì)量控制目標(biāo)、任務(wù)，并建立和不斷完善關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量控制的規(guī)章制度和醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)；組織、實(shí)施全院醫(yī)療質(zhì)量檢查工作。 （ 2） 質(zhì)量管理職能部門：質(zhì)控部牽頭，組織醫(yī)教部、總護(hù)理部、門診部、醫(yī)院感染管理部等 對各科室 質(zhì)控情況進(jìn)行及時(shí)全面監(jiān)督管理；定期進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量的檢查評比并提出獎(jiǎng)懲意見；并 對醫(yī)療質(zhì)量中存在的問題，提出改進(jìn)要求及整改意見。 （ 3） 科室質(zhì)控小組： 各臨床、醫(yī)技科室設(shè)立質(zhì)控小組，由科主任、護(hù)士長、質(zhì)控醫(yī)師、護(hù)士或技師、藥師等人組成?？浦魅问强剖裔t(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)對質(zhì)控小組的工作進(jìn)行指導(dǎo)、監(jiān)督。 職責(zé)： 制定切實(shí)可行的科室質(zhì)量管理目標(biāo)、任務(wù)、措施及評價(jià)方法，對本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進(jìn)行自查、總結(jié)、上報(bào) ； 督促落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療法規(guī)、規(guī)章制度，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全隱患及時(shí)糾正；完善科室質(zhì)控工作的記錄及登記，對各種質(zhì)量指標(biāo)做好統(tǒng)計(jì) 、分析、評價(jià)； 結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及技術(shù)水平，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)范、 急救預(yù)案 。 （ 4）個(gè)人質(zhì)量管理：臨床醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員等醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)療行為的具體操作者，是質(zhì)量管理的第一道關(guān)口，是質(zhì)量管理的重要保證。 職責(zé)：規(guī)范執(zhí)行疾病診療常規(guī)和各項(xiàng)技術(shù)操作規(guī)范，認(rèn)真規(guī)范填寫各種醫(yī)療文書，確?；A(chǔ)質(zhì)量，環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量，并為此負(fù)責(zé)。 2．明確職責(zé)，切實(shí)負(fù)責(zé)，履行崗位職責(zé)及工作制度。讓各類人員了解自己的工作內(nèi)容、范圍、義務(wù)、權(quán)利、權(quán)限。將工作職責(zé)分發(fā)給各類工作人員手中，并組織進(jìn)行學(xué)習(xí)，使每個(gè)醫(yī)務(wù)人員明白 自己崗位上必須盡什么樣的義務(wù)，工作權(quán)限是什么，什么時(shí)候該請示、匯報(bào)等，準(zhǔn)確定位，將責(zé)任明確到人。 3．建立、健全各項(xiàng)規(guī)章制度，特別是以保證醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全的“核心制度”落實(shí)，并根據(jù)質(zhì)量管理要求完善其他相關(guān)制度。 （ 1）首診負(fù)責(zé)制度。 （ 2）三級醫(yī)師查房制度。 （ 3）疑難病例討論制度。 （ 4）會(huì)診制度。 （ 5）危重患者搶救制度。 （ 6）手術(shù)分級管理制度。 （ 7）術(shù)前討論制度。 （ 8）死亡病例討論制度。 （ 9）分級護(hù)理制度。
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