7知情同意書(shū)范本5篇范文(已修改)
2024-09-28 10:21 本頁(yè)面
【正文】 知情同意書(shū)范本5篇范文 第一篇：知情同意書(shū)范本附件2 知情同意書(shū)范本 試驗(yàn)用醫(yī)療器械名稱(chēng)及型號(hào)規(guī)格：申辦者：方案名稱(chēng)：方案編號(hào)：方案版本號(hào)：知情同意書(shū)版本號(hào)：臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)：研究者： xxx您將被邀請(qǐng)參加一項(xiàng)醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)，下列各項(xiàng)記述了本試驗(yàn)用醫(yī)療器械的試驗(yàn)背景、目的、方法、試驗(yàn)過(guò)程中給您帶來(lái)的益處和可能產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)或者不便以及您的權(quán)益等，請(qǐng)您在參加臨床試驗(yàn)前務(wù)必仔細(xì)閱讀。本知情同意書(shū)提供給您的信息可以幫助您決定是否參加此項(xiàng)臨床試驗(yàn)，如有任何疑問(wèn)請(qǐng)向負(fù)責(zé)該項(xiàng)試驗(yàn)的研究者提問(wèn)，以確保您充分理解有關(guān)的內(nèi)容。您是否參加本項(xiàng)試驗(yàn)是自愿的，如果同意參加該臨床試驗(yàn)，請(qǐng)?jiān)谥橥鈺?shū)的聲明中簽字。 試驗(yàn)名稱(chēng)和目的：試驗(yàn)方法和內(nèi)容：試驗(yàn)過(guò)程和期限： 試驗(yàn)的資金來(lái)源和可能的利益沖突：可能的受益：可能的風(fēng)險(xiǎn)與不適： 與試驗(yàn)相關(guān)傷害的治療和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償：可能被分配到的試驗(yàn)組別：本次試驗(yàn)之外的替代診療方法：醫(yī)療記錄的保密方式： 試驗(yàn)期間可能獲得的免費(fèi)診療項(xiàng)目和其他相關(guān)補(bǔ)助：自愿參加、退出試驗(yàn)： 您可以選擇不參加本項(xiàng)試驗(yàn)，或者在任何時(shí)候通知研究者后退出試 2驗(yàn)而不會(huì)遭到歧視或報(bào)復(fù)，您的任何醫(yī)療待遇與權(quán)益不會(huì)因此而受到影響。 如果您需要其他診斷/治療，或者您沒(méi)有遵守試驗(yàn)計(jì)劃，或者有任何其他合理原因，研究者可以終止您繼續(xù)參與本項(xiàng)試驗(yàn)。 您可隨時(shí)了解與本試驗(yàn)有關(guān)的信息資料和研究進(jìn)展，如果您有與本試驗(yàn)有關(guān)的問(wèn)題，或您在試驗(yàn)過(guò)程中發(fā)生了任何不適與損傷，或有關(guān)于本項(xiàng)試驗(yàn)參加者權(quán)益方面的問(wèn)題您可以通過(guò)（電話(huà)號(hào)碼）與（研究者或者有關(guān)人員姓名）聯(lián)系。 受試者聲明 我已經(jīng)仔細(xì)閱讀了本知情同意書(shū)，我有機(jī)會(huì)提問(wèn)而且所有問(wèn)題均已得到解答。我理解參加本項(xiàng)試驗(yàn)是自愿的，我可以選擇不參加本項(xiàng)試驗(yàn)，或者在任何時(shí)候通知研究者后退出而不會(huì)遭到歧視或報(bào)復(fù)，我的任何醫(yī)療待遇與權(quán)益不會(huì)因此而受到影響。 如果我需要其他診斷/治療，或者我沒(méi)有遵守試驗(yàn)計(jì)劃，或者有其他合理原因，研究者可以終止我繼續(xù)參與本項(xiàng)臨床試驗(yàn)。 我自愿同意參加該項(xiàng)臨床試驗(yàn)，我將收到一份簽過(guò)字的“知情同意書(shū)”副本。 受試者簽名：日期：年月日 3受試者因無(wú)行為能力等原因不能簽署知情同意的，或受試者為未成年人的，由其
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