【正文】 護理急危重癥應(yīng)急預(yù)案 護理部： 休克應(yīng)急預(yù)案 適用范圍： ? 種原各因引起的休克，包括：心源性休克、失性血休克、感染性休克、過敏性休克等。 目的： ? 對各種休克進行及時有效的救治，提高搶救成功率。 搶救步驟： ? ，根據(jù)病情及臨床表現(xiàn)判斷休克類型。 ? ，心電監(jiān)護，監(jiān)測生命體征，準確記錄 24小時出入量，尤其是尿量。吸氧（ 68L/min或根據(jù)病情調(diào)整給氧濃度和方式），保持呼吸通暢，必要時行氣管插管，呼吸機輔助呼吸。注意保暖。根據(jù)不同類型的休克，采取適宜的臥位。 ? ，糾正酸中毒，維持水電解質(zhì)平衡。 ? ： ? ：（ 1）絕對臥床，取平臥位，吸氧、止痛（心肌梗死時給予嗎啡） 。（ 2）監(jiān)測生命體征和末梢循環(huán)；（ 3）血管活性藥物，如多巴胺、多巴酚丁胺與酚妥拉明（多巴胺與酚妥拉明按 4:1比例，可使血管舒張與收縮作用達到平衡）、硝酸鹽聯(lián)合用藥；（ 4）控制輸液速度和量，監(jiān)測中心靜脈壓，觀察尿量，合并心力衰竭者慎用洋地黃類藥物；（ 5）遵醫(yī)囑給予保護心肌藥物，如能量合劑、極化液及果糖二磷酸納等。 ? ：（ 1）根據(jù)病情及臨床表現(xiàn)（煩躁不安、面色蒼白、出冷汗、四肢濕冷、呼吸急促、脈搏快弱、血壓下降、反應(yīng)遲鈍、表情淡漠或昏迷，尿量減少等）迅速判斷，取平臥位，報告醫(yī)師，并記錄休克時間；（ 2）抽血化驗血型、血常規(guī)及有關(guān)生化檢查；（ 3）快速建立兩條以上靜脈通道，盡快恢復(fù)有效的血容量，補液原則：先晶體后膠體，晶體與膠體比例為 3:1；（ 4）必要進行中心靜脈壓監(jiān)測，嚴格記錄出入量，并記錄每小時平均尿量，尿量＜ 25ml/h，說明血容量不足；尿量 ≥30ml/h表示腎血流量已有好轉(zhuǎn)；（ 5）在擴容治療同時，迅速查明引起低血容量休克的原因，治療原發(fā)病，迅速止血。 ? ：（ 1）糾正休克前，抗休克為主，同時抗感染；休克控制后，主要治療感染；（ 2）監(jiān)測體溫變化，保暖或物理降溫；（ 3）盡早處理原發(fā)感染病灶，抗感染，使用糖皮質(zhì)激素；（ 4）觀察皮膚粘膜出血、出汗、皮疹；（ 5）保持營養(yǎng)供給；（ 6）必要時做好術(shù)前準備。 ? ：（ 1）及時發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生過敏性休克癥狀： ① 呼吸道阻塞癥狀：胸悶、氣促、呼吸困難、發(fā)紺、窒息、伴瀕危感。 ② 循環(huán)衰竭癥狀：面色蒼白、冷汗、煩躁不安、脈搏細弱、血壓急劇下降甚至測不到。 ③ 中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：意識喪失、抽搐、大小便失禁等； ? （ 2）立即停用或清除引起過敏反應(yīng)的物質(zhì)；（ 3）立即使患者平臥，報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑肌肉注射或靜脈注射 %腎上腺素 ；（ 4）遵醫(yī)囑靜脈推注地塞米松 1020mg；（ 5）遵醫(yī)囑應(yīng)用血管活性藥物和抗組胺藥物，如多巴胺、間羥胺，必要時用去甲腎上腺素 14mg加入 500ml溶液中靜脈滴注，異丙嗪或 10%葡萄糖酸鈣 20ml靜脈緩慢注射；（ 6）如有急性喉頭水腫窒息，配合行氣管切開。出現(xiàn)呼吸、心跳停止時，配合進行心肺復(fù)蘇，嚴密觀察。 ? 觀察搶救效果，及時做好護理搶救記錄。 呼吸心跳驟停應(yīng)急預(yù)案 ? 適用范圍： ? 各種原因引起的呼吸、心跳驟停的患者。 ? 目的： ? 盡快實施有效心肺復(fù)蘇技術(shù)，保證患者得到有效救治。 ? 搶救步驟 ： ? ：護士雙手拍打患者雙肩呼叫患者，判斷有無反應(yīng)，以耳聽、面感、眼觀法評估患者呼吸情況，若無反應(yīng)應(yīng)即刻進行心肺復(fù)蘇。 ? ，推急救車，備吸引器。 ? ，解開患者衣扣及腰帶，置患者于平臥位，墊胸外按壓板。 ? ，清除氣道內(nèi)分泌物，有舌后墜時使用口咽通氣管，用簡易呼吸器加壓給氧 2次，評估患者呼吸、心跳。進行胸外心臟按壓，心臟按壓與人工呼吸之比為 30:2。 ? ，使用呼吸機輔助呼吸。 ? ，如有室顫，給予非同步電復(fù)律。 ? ，遵醫(yī)囑給藥。 ? ，評價復(fù)蘇效果。 ? ，將心臟驟停時間和心臟復(fù)蘇時間準確記錄于護理記錄和病歷中，整理、補充急救車。 猝死應(yīng)急預(yù)案 ? 適用范圍： ? “出乎意料”和“突然”死亡的患者。 ? 目的： ? 盡快實施有效搶救，爭取有效搶救時間，提高搶救成功率。 ? 搶救步驟： ? ，護士首先要判斷和證實是否發(fā)生心臟停搏，其最主要的特征為意識突然喪失，大動脈搏動消失。 ? 。準備急救車，拉好隔簾，建立獨立搶救區(qū)。 ? ，首先給予心前區(qū)叩擊。其他醫(yī)務(wù)人員準備除顫儀進行除顫，若未轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律可反復(fù)進行除顫。 ? ，應(yīng)立即進行胸外心臟按壓，人工呼吸、加壓給氧、氣管插管后機械通氣、心電監(jiān)護等心肺復(fù)蘇搶救措施，直至恢復(fù)心跳和自主呼吸。 ? ，遵醫(yī)囑應(yīng)用搶救藥物，執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，護士須清晰復(fù)述一遍，由醫(yī)生確認后方可執(zhí)行，并保留安瓿。 ? ，頭部置冰袋或冰帽以保護腦細胞。 ? 、意識、瞳孔的變化，及時報告醫(yī)生采取措施，并有其他護士隨時做好搶救記錄。 ? ，神志清楚，生命體征逐漸平穩(wěn)后，護士要做好患者的基礎(chǔ)護理，保持口腔、皮膚清潔。關(guān)心、安慰患者和家屬，做好心理護理。 ? ，有醫(yī)生補開口頭醫(yī)囑。整理、補充急救車。 急性心肌梗死應(yīng)急預(yù)案 ? 適用范圍： ? 發(fā)生典型或者不典型的急性心肌梗死（ AMI）的患者。 ? 目的： ? 維持心臟功能，改善心肌供血，防止梗死范圍擴大。 ? 搶救步驟： ? ：典型 AMI為： ? （ 1）胸骨后持久而劇烈的疼痛，呈壓榨性、窒息或瀕死感。 ? （ 2）特征性的心電圖改變，即異常 Q波及持續(xù)、進行性的 ST段弓背向上抬高。 ? （ 3）血清心肌酶顯著增高。上述 3條中具備 2條即可認為患者已發(fā)生 AMI。對確診或可疑的 AMI患者，應(yīng)就地處理。 ? ，絕對休息，用最短的時間檢測患者的生命體征，包括血壓、脈搏、呼吸，初步判斷有無心律失常、心力衰竭或休克，通知醫(yī)生。 ? 。保持呼吸道通暢，必要時建立人工氣道，呼吸機輔助呼吸。 ? ，遵醫(yī)囑皮下注射嗎啡 510mg，或肌肉注射哌替啶 50100mg，必要時 24h重復(fù)一次。 ? ，遵醫(yī)囑：（ 1）再灌注治療，應(yīng)用尿激酶 100150萬 U， 30min滴完，或用鏈激酶、重組組織纖溶酶原激活劑行靜脈溶栓。（ 2）抗凝治療。肝素每小時7501000U靜滴，共用 2d，保持凝血時間在正常值的 2倍。（ 3）防治心律失常，如心率超過 70次 /分，有室性期前收縮或短陣室速，立即用利多卡因 50100mg加葡萄糖 20ml靜脈注射，然后按 14mg/min靜脈滴注 ? （ 4）防止梗死面積擴大，縮小缺血范圍。靜脈滴注改為極化液，以 10%葡萄糖液 500ml加 10%氯化鉀 1015ml和胰島素 8U及 25%硫酸鎂 510ml靜脈滴注。 ? 。準確記錄 24h出入量，嚴格控制輸液速度，限制入量。有心律失常時備好臨時起搏器和除顫儀。 ? ，通知麻醉科行氣管插管，呼吸機輔助呼吸。 ? ，通知介入醫(yī)生和導(dǎo)管室護士。 ? ，及時做好搶救記錄。 快速性心律失常應(yīng)急預(yù)案 ? 適用范圍： ? 發(fā)生室上性心動過速、房顫或房撲及室性心動過速和室顫的患者。 ? 目的： ? 盡快糾正心律失常，維持心臟射血功能，改善心律失常對循環(huán)功能的影響。 ? 搶救步驟： ，評估心律失常類型、血壓、癥狀及既往有效治療措施。 ? ，采取相應(yīng)搶救措施。 ? 、房顫或房撲： ? （ 1）立即給患者吸氧，建立靜脈輸液通路； ? （ 2）遵醫(yī)囑靜脈滴注抗心律失常藥物，觀察用藥效果；