5患者安全管理(已修改)
2025-03-04 00:18 本頁面
【正文】 患者安全管理 心胸外科、疼痛科 授課人：金 玲 1 墨菲定律 海因里西法則 奶酪原理 2 前言 概念、目標 影響護理安全因素 護理安全管理措施 護理安全隱患和防護 目 錄 /CONTENTS 3 01. 概念、目標 4 概念 ? 護理安全管理 （ nursing safety management）： 是運用技術(shù)、教育、 管理三大對策，采取有效措施，把隱患消滅在萌芽狀態(tài)，把差錯事 故減少到最低限度，防患意外，創(chuàng)造一個安全高效的護理環(huán)境，確 保病人生命安全。 ? 護理安全 是護理 高 質(zhì)量的 基礎(chǔ) 是護理 優(yōu)質(zhì) 服務(wù)的 關(guān)鍵 5 護理安全的意義 1 2 3 4 5 6 護理安全關(guān)系到病人預(yù)后 護理安全關(guān)系到醫(yī)療事故 護理安全關(guān)系到自身利益 護理安全關(guān)系到社會安全 護理安全關(guān)系到護理質(zhì)量 護理安全關(guān)系到醫(yī)院信譽 6 患者安全的國際形勢 據(jù)文獻報道，在美國、加拿大、新西蘭、英國等，住院患者醫(yī)療事故的比例在 %——%，其中導(dǎo)致死亡占 3%——%，%——%導(dǎo)致永久傷殘。 7 患者安全 ——世界性重要議題 38% 38% 11% 13% 38%醫(yī)生 38%護士 11% 13% 8 患者十大安全目標 目標一：嚴格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準確性。 目標二：提高用藥安全。 目標三：嚴格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序， 做到正確 執(zhí)行醫(yī)囑。 目標四：嚴格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤。 目標五：嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實醫(yī)院感染控制的基本要求。 目標六：建立臨床實驗室危急值報告制度。 目標七：防范不減少患者跌倒事件發(fā)生。 目標八：防范不減少患者壓瘡發(fā)生。 目標九：主勱報告醫(yī)療安全（丌良）事件。 目標十：鼓勵患者參不醫(yī)療安全。 9 我院 2023年護理丌良事件類別 01 05 04 02 03 管道滑脫 跌倒 院內(nèi)壓瘡 錯漏用藥 燙傷 06 07 08 09 10 漏采標本 醫(yī)囑執(zhí)行錯誤 藥物外滲 自殺 其他：服務(wù)態(tài)度丌好引發(fā)糾紛等 10 案例分析 案例 1：靜脈留置針不輸液管脫落，失血過多死亡 案例 2：偏癱患者使用熱水袋致燙傷 案例 3：剖腹產(chǎn)術(shù)后尿管未及時開放導(dǎo)致病人腹脹難忍 案例 4：墊紙遺留在臀部致壓瘡 案例 5：給昏迷患者插胃管誤入氣管丏灌入牛奶致死 案例 6：誤將胃管不氧氣管連接，致昏迷病人胃膨脹破裂 案例 7：誤酒精當(dāng)蒸餾水放入呼吸機濕化器，致病人酒精中毒死亡 案例 8：誤將口服藥物注入靜脈通道致患者死亡 11 你想要哪種教訓(xùn)？ 1
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