二甲培訓-病案質量-李林文(已修改)
2025-02-21 20:21 本頁面
【正文】 LOGO “二甲”培訓 病歷（案）質量 棗莊市立醫(yī)院 李林文 2023529 結合二甲標準所需事宜 Company Logo 二甲標準 病歷（案）質量 住院病案首頁應有 主管醫(yī)師簽字，應 列出患者所有與本 次診療相關的診斷 與手術、操作名稱 【 C】 ，各級醫(yī)師簽字符合病案首頁填寫相關要求， 體現(xiàn)三 級醫(yī)師負責制 。 ，主要診斷的正確率達到 100%。 【 B】 符合“ C” ，并 、主要診斷與主要手術、操作選擇應 符合衛(wèi)生部與國際疾病分類規(guī)定要求。 、檢查化驗報告中獲得支持依據(jù)。 、使用藥物、器材所致不良反應、 病程記錄或檢查化驗報告所獲得的診斷應規(guī)范地填寫在病案首頁 中，無遺漏。 ，有整改措施。 【 A】 符合“ B” ，并 職能部門對整改措施落實情況進行追蹤與評價，監(jiān)管與持續(xù)改進成 效。 Company Logo 二甲標準 病歷（案）質量 病程記錄及時、完 整、準確，符合衛(wèi) 生部 《 病歷書寫基 本規(guī)范 》 。 【 C】 、完整、準確 ，符合 《 病歷書寫基本規(guī)范 》 。 。 【 B】 符合“ C” ，并 、查房情況結合檢查結果有分析、有 判斷，體現(xiàn)三級醫(yī)師的診斷思路和處理方案。 ，促進提高 病程記錄質量。 【 A】 符合“ B” ，并 用數(shù)據(jù)表明，病歷質量改進有成效。 Company Logo 二甲標準 病歷（案）質量 有病歷質量控制與 評價組織。 【 C】 病歷質量控制與評價組織 ，由具備主治醫(yī)師以上資格且有 5年以 上管理住院病人臨床工作經(jīng)歷的人員主持。 病歷質量監(jiān)控評價標準 ，相關醫(yī)師均知曉標準內容。 ，作為醫(yī)師考核內容。 ，作為科室考核內容。 ，反饋至各科室和責任醫(yī)師，對 存在問題與缺陷及時改進。 【 B】 符合“ C” ，并 ，科室有兼職的質控醫(yī)師。 、分析、評價，提出整改措 施，改進病歷質量。 【 A】 符合“ B” ，并 院科落實整改措施，持續(xù)改進病歷質量，年度住院病案總檢查數(shù)占 總住院病案數(shù) ≥ 70%，病歷甲級率 ≥ 90%，無丙級病歷。 Company Logo 依據(jù)二甲細則科室需做的準備 ?科室病案質量管理小組 ?科室病歷管理及質控流程 ?科室病歷質控員職責 ?科室病歷質控記錄 ?醫(yī)務部檢查督導反饋記錄 ?病歷（案）質量整改記錄 Company Logo 病歷（案）質量評價標準 ****醫(yī)院 病歷質量 檢查評比 評價標準 必須依據(jù)統(tǒng)一制定的標準 二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則 （ 2023） 2023版山東省病歷書寫基本規(guī)范 Company Logo 病歷（案）質量檢查 住院超 30天 /非計劃再手術 入出院、轉科 臨床用血 /血制品 病危 /病重 病案首頁 /其他方面 會診 /病例討論 圍手術期 有創(chuàng)操作 量 質 案 病 檢查內容 抽查符合上述要求的相關病歷 Company Logo 病歷評價標準原則 Company Logo 單項否決 涂改、偽造病歷內容，摹仿或代替他人簽名，或拷貝導致的嚴重錯誤。 書寫基本要求 未在 24小時內完成入院記錄或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫，或主訴、現(xiàn)病史
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