【正文】 第八章 核電站安全管理 下部分 張江波 經驗反饋 核安全文化建設 運行期間的執(zhí)照申請活動 下面先簡單介紹一下我要講的部分 經驗反饋的意義 01 內部經驗反饋 02 外部經驗反饋 03 大修經驗反饋 04 經驗反饋資源管理 05 經驗反饋的意義 經驗反饋是核電站在整個壽命期間的一項重要工作內容。 經驗反饋是將電站在運行和維修生產過程中出現的設備故障和人因失誤，按電站所定標準界定為不同級別的事件，并對其進行根本原因分析和采取糾正行動，防止類似事件的重復發(fā)生。 同時也從其他國家和地區(qū)的同行已經發(fā)生的事件中進行外部經驗反饋，吸取有用于本廠的經驗，采取相應的糾正行動，避免其他電站已經發(fā)生過的同類事件在本廠發(fā)生。在此基礎上，定期進行內、外部事件的趨勢和狀態(tài)分析來了解和尋找電站在安全和生產過程中存在的缺陷，并針對其缺陷的領域采取相應的糾正行動，使電站的安全和生產狀態(tài)按中長期發(fā)展計劃的要求得到持續(xù)不斷的改進。經驗反饋的內容還包括積極的方面，即總結歸納肯定電站的良好實踐和好的成功做法．并使之鞏固推廣。經過幾年運行實踐，經驗反饋工作已從事后分析演變?yōu)槌靶缘念A防性提示。 當然，事件分析仍是經驗反饋的主要工作。 內部經驗反饋 內部經驗反饋是核電站經驗反饋工作中的主要領域。 內部經驗反饋工作主要是針對電站內部在正常運行和停增大修的生產過程中出現的設備問題和人因失誤，按輕重緩急的先后秩序，及時分析出導致設備故障和人因失誤發(fā)生的根本原因，制定行之有效的糾正行動，并將其落實到安全生產活動過程中去，從而達到避免相減少類似事件重復發(fā)生的作用。要保證這一內部經驗反饋過程的有效性，必須使內部經驗反饋的四個環(huán)節(jié)，也就是 “異常及事件的界定”、“設備故障和人因失誤的根本原因分析及糾正行動制定”、“糾正行動蕩實與跟蹤”、“有效性的定期評價和持續(xù)改進” 都能得到保證。 異常及事件的界定 不論在正常運行階段或者是在停機檢修階段，機組都有設備處于運行、備用或維修狀態(tài)，設備經過長時間的運行或備用，由于材料、運行的環(huán)境條件 (壓力、溫度、應力、腐蝕 )，干擾等因素的影響，會出現一些不符合運行或備用要求的異常狀態(tài)或故障狀態(tài)，在不同程度上對機組的運行或安全產生影響，如產生安全上的降級，氣、汽水和油的跑、冒、滴、漏現象，或使系統不可用、或導致機組停機停堆等。為了消除這些異常和減少故陳狀態(tài)產生的后果，首先必須及時掌握和發(fā)現這些運行或備用設備的異常和故障狀態(tài)。 異常能否被及時發(fā)現，事件能否被完全、及時、準確地界定，也就是說，能否保持一個較好的事件報告的透明度，在相當程度上反映了一個電站的安全水平和電站全體員工核安全文化的水平。 所以說電站中各級管理人員，應通過電站所形成的各級管理體制和各種規(guī)章制度，通過人員培訓和溝通交流，努力營造一種氛圍， 鼓勵在電站工作的每一個人都自覺地報告他們所發(fā)現的異?；蚴录?，以便盡快地查找原因和消除故障，從而避免出現嚴重后果事件或事故。 異常、故障狀態(tài)以及事件的界定首先應該制定出界定不同級別事件和異常所應參照的標準，在組織上劃分出相關部門的責任，設計出界定事件的操作流程圖，規(guī)定事件界定和分析的時間要求。針對執(zhí)照相關的運行事件，當前世界上幾乎所有的營運核電廠都在采用國際原子能機構所推薦的 INES(International Nuclear Event Scale)標準來界定。 同時，為了提高經驗反饋的作用和效率，增加經驗反饋的資源，針對低于 INES標準的事件，不同的核電站可以根據各自的實際情況，制定出適合與自己的標準來進行界定和分級。除此之外，經驗反饋工作還對一般的異常作數據庫分類管理和趨勢分析，從中尋找改進領域，及時消除產生事件和事故的因素和影響。 隨著運行水平的不斷提高，執(zhí)照運行事件的總量不多，因而經驗反饋的重點， 也開始向內部事件擴展，以期獲得較大的樣本空間，從而找到改進電站安全水平的規(guī)律性經驗。 設備故障和人因失誤的 根本原因分析及糾正行動制定 事件一旦被確定，應盡快進行事件根本原因的分析。 事件根本原因分析首先進行的工作是及時進行事件相關信息收集， 通過各種方式，收集盡可能多的相關信息，以便了解事件真實的發(fā) 生過程。 人因失誤和設備故障的根本原因分析 必須按照規(guī)范化和系統化了 的方法來進行，形成統一的失效根本原因分類。 在這一基礎上進行 趨勢分析，消除單一故障的同時還應確定出電站安全生產方面最薄 弱的環(huán)節(jié)加以改進。 為了糾正已出現的人因失誤和設備故障，防止事件的重復發(fā)生，對分析出來的事件發(fā)生的根本原因應采取糾正行動。糾正行動首先應有 時間 上的要求，一般分為 立即執(zhí)行 和 按計劃執(zhí)行 兩部分，較為緊急的糾正行動應馬上執(zhí)行。 糾正行動的確定主要從經濟性和效果兩個方面來考慮， 也就是以較少的代價、較高的效果來清理事件最根本的原因 。 糾正行動落實和跟蹤 糾正行動一旦確定，應盡快得到執(zhí)行和落實，監(jiān)督管 理部門對電站所有的糾正行動進行跟蹤管理，檢查督促糾 正行動的執(zhí)行和落實，評價過程的有效性。 有效性的定期評價和持續(xù)改進 從缺陷的發(fā)現，也就是從對不同級別的事件和 異常的界定開始，一直到根本原因的分析、糾正行 動的確定和執(zhí)行，每一個環(huán)節(jié)的有效性都應該得到 保證，才能使經驗反饋總體的有效性得到保障。 通過定期評價的方法來了解經驗反饋的有效 性，對經驗反饋工作的持續(xù)改進是非常重要的?？? 通過 WANO同行評審方法、事件的二級分析方法和指 標跟蹤等方法來進行有效性的定期評價。 任何一種方法，它的目的都是一樣的，只是角度不同而已。為了更加準確地評價經驗反饋工作過程的有效性，可同時采用幾種方法進行，針對某一個單一過程或經驗反饋的全過程都可以。 一般來說，經驗反饋工作主要是針對存在的問題，根據事件發(fā)生的原因而采取改進措施，將事件中得到的經驗教訓反饋到管理和生產活動中，以防止同類事件的再發(fā)生，但這并不是經驗反饋工作的全部。 目前世界上經驗反饋領域已開始了良好實踐的推介工作， WANO同行評審活動就有這樣的一項使命，將被評審電站中具有的良好實踐向世界其他核電站推介。 不斷總結良好實踐是更加正面的經驗反饋活動，它有助于克服人們以為經驗反饋就是檢討批評的誤解。實際上，良好實踐的總結，不僅可以把成功經驗推而廣之，而且有激勵員工追求卓越、追求創(chuàng)新的效果。 大亞