護(hù)理安全案例分析教材(已修改)
2025-01-24 13:36 本頁(yè)面
【正文】 護(hù) 理 安 全 案 例 分 析 西南醫(yī)院心內(nèi)科 陳尹 “病人以性命相托， 我們?cè)跄懿徽\(chéng)惶誠(chéng)恐， 如臨深淵，如履薄冰?！? ——著名內(nèi)科專家、 醫(yī)學(xué)教育家張孝騫 ? 一個(gè)滑落在跑道上的小鐵片造成了空難 ? 一個(gè)小小的零件丌合格造成航天飛機(jī)爆炸 ? 一仹電文翻譯錯(cuò)誤造成一場(chǎng)戓役的失賢 ? 一個(gè)錯(cuò)誤可能造成病人損傷甚至死亡 ? …… 容易被忽視的細(xì)節(jié)往往造成難以挽回的損失！ 小細(xì)節(jié)，大事件！ ? 我們?cè)诠ぷ髦械?仸何一點(diǎn)疏忽 都有可能 危害 到自己和他人的 身體乃至生命 。 案 例 分 析 ? 案 例 一： 某科 39床病人鄒某對(duì)自己未留取大小便標(biāo)本卻產(chǎn)生檢驗(yàn)費(fèi)用提出質(zhì)疑。 經(jīng)核查： 40床王某訴自入院以來 留取了 2次 大小便標(biāo)本（分別為 10月 9日、 10月 10日 ），但 醫(yī)囑、計(jì)價(jià)及檢驗(yàn)結(jié)果均 只有一次 。 10月 9日當(dāng)班護(hù)士曾護(hù)士回憶：中班發(fā)放大小便標(biāo)本時(shí)， 39床、 40床 患者均外出 ， 其將 39床鄒某的大小便標(biāo)本瓶放在了 40床王某的床頭柜上 ，導(dǎo)致 40床王某用 39床鄒某的大小便標(biāo)本瓶 再次 留取了大小便并送檢。 ? 案 例 一： 處理 ? 護(hù)士長(zhǎng)及責(zé)仸組長(zhǎng)不病人做好 解釋溝通并致歉； ? 同時(shí)聯(lián)系檢驗(yàn)科將 39床鄒某 10月 10日錯(cuò)誤的 檢驗(yàn) 報(bào)告取消 ； ? 并將 39床鄒某大小便檢驗(yàn) 費(fèi)用沖負(fù)； ? 不經(jīng)管醫(yī)生溝通， 重 新給 39床鄒某 留取大小便標(biāo)本 并送檢。 ?案例分析： 1 2 未嚴(yán)格落實(shí) 查對(duì)制度 ， 發(fā)放標(biāo)本時(shí)未 查對(duì)患者床號(hào)、姓名。 未落實(shí)大小便標(biāo)本瓶發(fā)放流程。 ?三 查 ?七 對(duì) 查對(duì)制度 與標(biāo)本盒 發(fā)放流程 查對(duì)制度 操 作 前操 作 中操 作 后查 對(duì) 床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度 、時(shí)間、用法， 有效期 、 治療部位和方法， 掌握 配伍禁忌、檢查藥品性狀。 標(biāo)本盒 發(fā)放流程 嚴(yán)格查對(duì) 01 核實(shí)身份 02 發(fā)放標(biāo)本 03 病人必須在位 責(zé)任護(hù)士 王某當(dāng)時(shí)較忙，查對(duì)醫(yī)囑后告知盛某30床胰島素注射劑量為 12U（誤將中午 12:00看成 12U）。 幫忙護(hù)士 盛護(hù)士幫忙注射
教學(xué)課件相關(guān)推薦
鄂ICP備17016276號(hào)-1