護(hù)理安全不良事件管理(已修改)
2025-01-24 13:36 本頁面
【正文】 護(hù)理安全不良事件管理 威海衛(wèi)人民醫(yī)院 關(guān)節(jié)外科 劉蘭蘭 學(xué)習(xí)的目的 什么是護(hù)理安全？ 什么是護(hù)理不良事件？ 如何才能有效預(yù)防不良事件，從而保障護(hù)理安全？ 什么是護(hù)理安全？ ? 護(hù)理安全：是指盡一切力量運用技術(shù)、教育、管理三大對策，從根本上有效地采取預(yù)防措施，防范事故，把事故隱患消滅在萌芽階段，確保病人的安全，創(chuàng)造一個安全、健康、高效的醫(yī)療護(hù)理環(huán)境。 一是護(hù)理人員需嚴(yán)格按照操作規(guī)程操作 ， 避免來自藥劑、器械、病菌對人體的傷害 ； 身體安全 二是護(hù)理人員在護(hù)理工作中應(yīng)以操作規(guī)程為典范 ,做好各種護(hù)理記錄 ,從而避免來自于患者的醫(yī)療糾紛 。 法律安全 護(hù)理安全的雙重內(nèi)涵 什么是護(hù)理不良事件？ 不良事件定義：是指不符合常規(guī)護(hù)理和治療，預(yù)期結(jié)果之外所發(fā)生的非正常事件，包括護(hù)理差錯及事故、嚴(yán)重護(hù)理并發(fā)癥（非難免壓瘡、靜脈炎等）、嚴(yán)重輸血、輸液反應(yīng)、特殊感染、跌倒、管路滑脫、意外事件（燙傷、自殺、走失等）等情況。 值得深思的案例 ? 一名 58歲病人因敗血癥休克入住香港瑪嘉烈醫(yī)院，期間因病情加重轉(zhuǎn)深切治療部，需以呼吸機(jī)輔助呼吸，一名護(hù)士關(guān)機(jī)調(diào)整呼吸機(jī)部件后，忘記重新開機(jī)，一分鐘后發(fā)現(xiàn)病人心跳停止，醫(yī)護(hù)人員立即進(jìn)行搶救，但病人最終搶救無效死亡。 ? 患者，女， 63歲。因慢性支氣管炎合并感染、肺氣腫而收入呼吸科32床。入院后經(jīng)抗感染、對癥治療等，病情明顯好轉(zhuǎn)。住院第 6天上午 9時，值班護(hù)士做治療時未進(jìn)行三查七對，誤將同病房 33床患者的氨芐青霉素 ，給 32床患者靜脈注射，導(dǎo)致患者出現(xiàn)心前區(qū)不適，嚴(yán)重發(fā)紺，呼吸困難，并最終因過敏性休克搶救無效死亡。 0 級：事件在執(zhí)行前被制止； Ⅰ 級：事件已發(fā)生，但未造成傷害； Ⅱ 級：輕微傷害，生命體征無改變， 需進(jìn)行臨床觀察及簡單處理； Ⅲ 級：中度傷害，部分生命體征有改變， 需進(jìn)一步臨床觀察及簡單處理； Ⅳ 級：重度傷害，生命體征明顯改變， 需提升護(hù)理級別及緊急處理； Ⅴ 級：永久性功能喪失； Ⅵ 級：死亡。 護(hù)理不良事件的分級 注：衛(wèi)生部醫(yī)療安全不良事件上報系統(tǒng)中的隱患事件為 0 級； 未造成后果事件為 Ⅰ 級； 不良事件為 Ⅱ 、 Ⅲ 、 Ⅳ 級； 警告事件為 Ⅴ 、 Ⅵ 級。 13床病人月經(jīng)期，護(hù)士未及時通知手術(shù)室取消手術(shù)，導(dǎo)致病人入手術(shù)室麻醉師發(fā)現(xiàn)才終止手術(shù)。 此事件按不良事件分級屬于幾級？發(fā)生的原因是？ 0級：事件在發(fā)生前被制止 發(fā)生的原因是：入院評估不到位， 與其他部門未及時溝通 護(hù)理不良事件案例 10床病人醫(yī)囑明日胃鏡檢查，主班護(hù)士未將“明日胃鏡登記在黑板上”夜班護(hù)士未告知病人明晨禁食，導(dǎo)致病人胃鏡檢查未能按期進(jìn)行。 此事件按不良事件分級屬于幾級？發(fā)生的原因是？ I級：事件發(fā)生并已執(zhí)行，但未造成傷害 發(fā)生的原因是：溝通不良、未規(guī)范
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