兒科病史采集和體格檢查(已修改)
2025-01-08 22:43 本頁面
【正文】 兒科學(xué) 2 兒 科病史采集和體格檢查 3 病史采集和體格檢查 ? 兒科病史采集、記錄和體格檢查在內(nèi)容、程序、方法以及分析判斷等方面具有自身的特點(diǎn)。 ? 要運(yùn)用系統(tǒng)醫(yī)學(xué)知識(shí)、臨床基本技能及正確的臨床系統(tǒng)思維規(guī)范地采集病史和進(jìn)行體格檢查并正規(guī)書寫病歷 。 ? 病歷記錄則是最重要的醫(yī)療證據(jù)。 4 兒科病史采集和記錄要點(diǎn) ? 病史采集要準(zhǔn)確。 ? 態(tài)度和藹親切，語言通俗易懂；注重與家長(zhǎng)的溝通。 ? 尊重家長(zhǎng)和孩子的隱私并為其保密 ? 切不可先入為主， 不能用暗示的言語或語氣來誘導(dǎo)家長(zhǎng) 。 5 成人與兒科問診內(nèi)容 成人 ? 一般項(xiàng)目 ? 主訴 ? 現(xiàn)病史 ? 既往史 ? 系統(tǒng)回顧 ? 婚姻史 ? 月經(jīng)史 ? 家族史 兒童 ? 一般項(xiàng)目 ? 主訴 ? 現(xiàn)病史 ? 既往史 ? 個(gè)人史 (出生史、喂養(yǎng)史、 生長(zhǎng)發(fā)育史、預(yù)防接種史） ? 家族史 6 兒科問診的特殊性 —可靠？ ? 無法表達(dá)或表達(dá)不確切 —嬰幼兒； ? 隱瞞病情 —恐懼心理； ? 夸大病情 —希望引起醫(yī)生重視 ? 間接提供 —可靠性受觀察能力、密切程度影響； ? 供史者多 —不同感受、不同時(shí)段。 7 病史采集 —— 1. 一般內(nèi)容 姓名 、 性別 、 年齡 （ 采用實(shí)際年齡：新生兒天數(shù) ， 嬰兒：月數(shù) ， 1歲以上：幾歲幾個(gè)月 ） 種族 、 父母或撫養(yǎng)人的姓名 、 職業(yè) 、 年齡 、文化程度 、 家庭住址及 （ 或 ） 其他聯(lián)系方式 （ 如電話 ） 病史敘述者與病兒的關(guān)系以及病史的可靠程度 。 8 病史采集 —— 用病史提供者的語言概括主要癥狀或體征及其時(shí)間 。 例如： “ 間歇腹痛 3天 ” 、 “ 持續(xù)發(fā)燒5天 ” 。 9 病史采集 —— 為病歷的主要部分 。 詳細(xì)描述 ， 包括主要癥狀 、 病情發(fā)展和診治經(jīng)過 。 特別注意： ① 主要癥狀要仔細(xì)詢問癥狀的特征：如咳嗽的詢問包括：持續(xù)性 /間斷性 、 劇烈 /輕咳 、 單聲 /連續(xù)性 、 有無雞鳴樣吼聲 、 有無伴隨癥狀及誘因等； ② 有鑒別意義的癥狀包括陰性癥狀； 10 病史采集 — ③ 病后小兒一般情況 ， 如精神狀態(tài) 、 吃奶或食欲情況 、 大小便 、 睡眠等以及其他系統(tǒng)的癥狀； ④ 已經(jīng)做過的檢查和結(jié)果； ⑤ 已經(jīng)進(jìn)行治療的病人要詢問用藥的情況 ， 如藥物名稱
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