醫(yī)療生育保險(xiǎn)培訓(xùn)講義--11、14(已修改)
2025-01-07 19:11 本頁面
【正文】 醫(yī)療生育保險(xiǎn)政策業(yè)務(wù)解析 主講人：殷艷華 目 錄 ? 第一節(jié)：醫(yī)療、生育保險(xiǎn)相關(guān)政策 ? 第二節(jié)：醫(yī)療保險(xiǎn)立戶、增減轉(zhuǎn)移業(yè)務(wù)辦理 ? 第三節(jié)： 視同繳費(fèi)年限的認(rèn)定 ? 第四節(jié)：醫(yī)療費(fèi)的報(bào)銷及結(jié)算 ? 第五節(jié)：異地生育備案與生育報(bào)銷 ? 第六節(jié)： 急診及轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院 第一節(jié)：石家莊市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療、生育保險(xiǎn)相關(guān)政策 基本 醫(yī)療保險(xiǎn) 政策 大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn) 政策 生育保險(xiǎn)政策 ? 就是國家通過立法，強(qiáng)制性地由國家、單位和個(gè)人繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金，當(dāng)個(gè)人因疾病需要獲得必需的醫(yī)療服務(wù)時(shí)，由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按規(guī)定提供醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)囊环N社會(huì)保險(xiǎn)制度。 一、 什么是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度 二、 參保范圍 ? 石家莊市市區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都應(yīng)參加基本醫(yī)保，實(shí)行屬地管理 。 三、繳費(fèi)基數(shù)和比例 ? 職工基本醫(yī)保費(fèi)由用人單位和職工共同繳納，用人單位按本單位上年度在崗職工工資總額的 8%繳納；在崗職工按本人上年度工資收入的 2%繳納，由用人單位代為扣繳。靈活就業(yè)人員以繳費(fèi)基數(shù)的 8%繳納基本醫(yī)保費(fèi)。 ? 基本醫(yī)保費(fèi)按月繳納。參保職工從繳納基本醫(yī)保費(fèi)的下月起享受基本醫(yī)保待遇。 四、 醫(yī)保個(gè)人賬戶 的構(gòu)成及劃入比例 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為參加基本醫(yī)保的職工建立個(gè)人賬戶，個(gè)人賬戶由下列項(xiàng)目構(gòu)成： ? 職工按本人繳費(fèi)基數(shù)的 2%繳納的基本醫(yī)保費(fèi)； ? 按規(guī)定比例劃入個(gè)人賬戶的由用人單位繳納的基本醫(yī)保費(fèi)； ? 個(gè)人賬戶的利息。 在職職工的個(gè)人賬戶，從用人單位繳納的基本醫(yī)保費(fèi)中按本人基本醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)的下列比例劃入： ? 35周歲以下的為 %； ? 35周歲及以上至 45周歲以下的為 1%； ? 45周歲及以上的為 2%。 ? 退休人員的個(gè)人賬戶，從用人單位繳納的基本醫(yī)保費(fèi)中按本人月基本養(yǎng)老金（養(yǎng)老保險(xiǎn)統(tǒng)籌口徑）的 6%劃入。 企業(yè)個(gè)人帳戶： /35歲以下 （月繳費(fèi)基數(shù) ） /35歲以上 /45歲以上 ? 個(gè)人賬戶用于支付職工本人的下列費(fèi)用： ? 在協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診、住院就醫(yī)需個(gè)人自付的醫(yī)療費(fèi)； ? 在協(xié)議零售藥店購藥的醫(yī)療費(fèi)； ? 大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。 ? 用人單位和職工預(yù)繳基本醫(yī)保費(fèi)的，由同級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)為其一次性劃入個(gè)人賬戶。 五、 個(gè)人賬戶的用途 個(gè)人帳戶如何記息？ ? 個(gè) 人賬戶當(dāng)年歸集的醫(yī)療保險(xiǎn)基金按活期存款利率計(jì)息；上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按 3個(gè)月期整存整取銀行存款利率計(jì)息，利息并入個(gè)人賬戶。個(gè)人賬戶的本金和利息歸個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。 六、統(tǒng)籌基金的建立和支付 ? 用人單位繳納的基本醫(yī)保費(fèi)，扣除劃入個(gè)人賬戶、意外傷害保險(xiǎn)費(fèi)后的部分作為基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金，由同級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理使用。 （一）基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付下列費(fèi)用： ? 普通病種門診醫(yī)療費(fèi)； ? 慢性病病種門診醫(yī)療費(fèi)； ? 急診搶救病種（共 36種）的門診醫(yī)療費(fèi)； ? 特殊病病種（包括惡性腫瘤門診放化療、慢性腎功能不全門診透析、器官移植后門診使用抗排異反應(yīng)藥物）的門診醫(yī)療費(fèi)； ? 甲類傳染病的門診醫(yī)療費(fèi)； ? 白內(nèi)障超聲乳化加人工晶體置入的門診醫(yī)療費(fèi)； ? 丙型肝炎抗病毒治療的門診醫(yī)療費(fèi)； ? 住院醫(yī)療費(fèi)； ? 按規(guī)定由基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的其它醫(yī)療費(fèi)。 （二）醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予支付的醫(yī)療費(fèi)： ? 在非協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的（急診搶救除外）； ? 在非協(xié)議零售藥店購藥的； ? 不屬于 《 河北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍 》 、 《 河北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄 》 和 《 河北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn) 》 規(guī)定支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目、藥品和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用； ? 在國外以及香港、澳門特別行政區(qū)、臺(tái)灣地區(qū)診治的； ? 應(yīng)當(dāng)由意外傷害保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、第三人、公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的。 ? 服刑期間的。 ? 其他政策規(guī)定不予支付的。 （三） 基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付門診醫(yī)療費(fèi)的起付標(biāo)準(zhǔn) 及 支付比例 基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付門診醫(yī)療費(fèi)，按病種類別分別管理 ? 普通病種門診醫(yī)療費(fèi) 的起付標(biāo)準(zhǔn)，按所就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別劃分，其數(shù)額分別為： ? 基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付普通病種門診醫(yī)療費(fèi)的年度限額在職職工為1500元，退休人員為 2500元。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別 起付標(biāo)準(zhǔn) (元） 統(tǒng)籌基金支付比例 一級(jí)及以下 700 90% 二級(jí) 900 85% 市屬三級(jí) 1000 80% 三級(jí) 1300 ? 統(tǒng)籌基金支付慢性病病種門診醫(yī)療費(fèi)的比例按普通病種門診醫(yī)療費(fèi)的支付比例執(zhí)行。 ? 基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付慢性病病種門診醫(yī)療費(fèi)的 年度限額按病種費(fèi)用水平類別分別確定，費(fèi)用水平較高的病種為2500元，費(fèi)用水平較低的病種為 1500元。患有兩種以上慢性病的，年度支付限額就高計(jì)算，限額不累計(jì)。 ? 基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付首次住院醫(yī)療費(fèi)的起付標(biāo)準(zhǔn)： （四）基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付住院醫(yī)療費(fèi)，按以下辦法管理 醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別
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