醫(yī)療安全不良事件管理培訓(xùn)(深圳)(已修改)
2025-01-07 06:27 本頁面
【正文】 一 醫(yī)療安全不良事件解讀 三 醫(yī)療安全不良事件處置 二 醫(yī)療安全不良事件報(bào)告 （一）為何報(bào)不良事件？ 醫(yī)療過程各類治療風(fēng)險(xiǎn)并存 沒有副作用的治療沒有治療作用 雅典娜女神 雅典傳說中墨杜薩女妖的血液具有雙重作用，要么解除病痛、要么置人于死地。醫(yī)療活動(dòng)如同女神的血液，在治療治愈的同時(shí)，也具有一定的風(fēng)險(xiǎn)與傷害。 隱含事件 警訊事件 警告事件 不良后果事件 醫(yī)療安全不良事件 八分之一 我們的工作 — 減少八分之七 =杜絕八分之一 （一）為何報(bào)不良事件？ 數(shù)據(jù) 1 國際醫(yī)療糾紛問題 1999年美國國家醫(yī)學(xué)研究所 (Institute of Medicine , IOM)出版的 「 To Err is Human」 中指出： ? 美國每年死于醫(yī)療疏失的人數(shù) 4,000~98,000人左右，直接損失： 35億美元； 額外費(fèi)用： 550億美元 ； 數(shù)據(jù)來源： James JT. Journal of Patient Safety. 2023, 9(3):122128 ? 導(dǎo)致死亡： 20－ 40萬人（高于交通事故、乳腺癌、艾滋?。? ? 位列死因： 十大死因的第八位 ? 造成傷害： 150萬人 ? 危險(xiǎn)性： 比攀巖、跳傘、搭乘飛機(jī)等還高出許多。 醫(yī)師：人數(shù) 70萬余人，每年造成的意外死亡約 12萬 件，平均每人產(chǎn)生 （ u. s. Dept. of health Human services） 持槍者： 8000萬人，每年造成的意外死亡約 1500件，平均每人產(chǎn)生 。 （ Benton County News Tribuneon 17th Of November,1999） 經(jīng)計(jì)算：一名醫(yī)生比持槍者具有 9000倍的風(fēng)險(xiǎn)。 梅奧總結(jié)患者就醫(yī)訴求序次： 別傷害我、治好我、對(duì)我好點(diǎn) 美國 數(shù)據(jù) 2 國際醫(yī)療糾紛問題 降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、提高醫(yī)療質(zhì)量 冰山理論 醫(yī)療潛在風(fēng)險(xiǎn) 醫(yī)療潛在風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療不良事件 警告事件 警訊事件 醫(yī)療事故 醫(yī)療差錯(cuò) 醫(yī)療質(zhì)量安全現(xiàn)狀要求加強(qiáng)管理 八分之七 八分之一 %%%%%%%USACanadaDenmarkEnglandJapanNew ZealandAustraliaChina??% WHO資料顯示：各國住院患者醫(yī)療不良事件發(fā)生率 %% （二）各國高度重視不良事件報(bào)告 數(shù)據(jù)來源： Baker GR, Norton PG, et al. CMAJ. 2023,170(11):16781686 2023年國 外 不良事件 發(fā) 生 率 年度衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)損失 290億美元 患者 死亡：占死因第 8位 其中死于可預(yù)防的差錯(cuò)有 損傷： 70%導(dǎo)致傷殘 等級(jí)醫(yī)院評(píng)審 國標(biāo)： A類 30例 /100床 軍標(biāo)： 20例 /100床 （二）各國不良事件報(bào)告模式 序號(hào) 國家 系統(tǒng)名稱 系統(tǒng)啟用時(shí)間 報(bào)告性質(zhì) 主管機(jī)構(gòu) 覆蓋范圍 1 美 國 警訊事件數(shù)據(jù)庫SED 1985年（ 26） 部分強(qiáng)制 聯(lián)合評(píng)審委員會(huì) JCAHO 全國 2 澳大利亞 國家差錯(cuò)事件報(bào)告系統(tǒng) AIMS 1998年（ 13） 部分強(qiáng)制 病人安全基金會(huì) NPSF 全國 3 加 拿 大 國家用藥差錯(cuò)報(bào)告系統(tǒng) CMIRPS 2023年（ 9） 自 愿 加拿大健康信息研究所 CIHI 全國 4 英 國 國家報(bào)告與學(xué)習(xí)系統(tǒng) NRLS 2023年（ 8） 強(qiáng) 制 國家病人安全中心 NPSA 全國 NHS機(jī)構(gòu) 5 臺(tái) 灣 臺(tái)灣近似差錯(cuò)報(bào)告系統(tǒng) TRP 2023年（ 8） 自 愿 衛(wèi)生署 全地區(qū) 6 中 國 醫(yī)療（安全）不良事件報(bào)告系統(tǒng) 2023年 部分強(qiáng)制 中華醫(yī)學(xué)會(huì) 各國不良事件報(bào)告系統(tǒng)比較 起 步 晚 （三）不良事件概念 JCI定義 ： 醫(yī)療機(jī)構(gòu)中發(fā)生的非預(yù)計(jì)、不期望的或潛在的危險(xiǎn)事件； 標(biāo)準(zhǔn)： 建立并執(zhí)行一項(xiàng)持續(xù)性發(fā)現(xiàn)并減少對(duì)患者和員工意外不良事件和安全風(fēng)險(xiǎn)的制度管理。 1. 國際定義 臨界差錯(cuò)： 雖未造成危害但是再發(fā)生極有可能帶來嚴(yán)重不良后果的事件。 警訊
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