醫(yī)療安全不良事件管理培訓(深圳)(已修改)
2025-01-07 06:27 本頁面
【正文】 一 醫(yī)療安全不良事件解讀 三 醫(yī)療安全不良事件處置 二 醫(yī)療安全不良事件報告 （一）為何報不良事件？ 醫(yī)療過程各類治療風險并存 沒有副作用的治療沒有治療作用 雅典娜女神 雅典傳說中墨杜薩女妖的血液具有雙重作用，要么解除病痛、要么置人于死地。醫(yī)療活動如同女神的血液，在治療治愈的同時，也具有一定的風險與傷害。 隱含事件 警訊事件 警告事件 不良后果事件 醫(yī)療安全不良事件 八分之一 我們的工作 — 減少八分之七 =杜絕八分之一 （一）為何報不良事件？ 數(shù)據(jù) 1 國際醫(yī)療糾紛問題 1999年美國國家醫(yī)學研究所 (Institute of Medicine , IOM)出版的 「 To Err is Human」 中指出： ? 美國每年死于醫(yī)療疏失的人數(shù) 4,000~98,000人左右，直接損失： 35億美元； 額外費用： 550億美元 ； 數(shù)據(jù)來源： James JT. Journal of Patient Safety. 2023, 9(3):122128 ? 導致死亡： 20－ 40萬人（高于交通事故、乳腺癌、艾滋?。? ? 位列死因： 十大死因的第八位 ? 造成傷害： 150萬人 ? 危險性： 比攀巖、跳傘、搭乘飛機等還高出許多。 醫(yī)師：人數(shù) 70萬余人，每年造成的意外死亡約 12萬 件，平均每人產(chǎn)生 （ u. s. Dept. of health Human services） 持槍者： 8000萬人，每年造成的意外死亡約 1500件，平均每人產(chǎn)生 。 （ Benton County News Tribuneon 17th Of November,1999） 經(jīng)計算：一名醫(yī)生比持槍者具有 9000倍的風險。 梅奧總結患者就醫(yī)訴求序次： 別傷害我、治好我、對我好點 美國 數(shù)據(jù) 2 國際醫(yī)療糾紛問題 降低醫(yī)療風險、提高醫(yī)療質量 冰山理論 醫(yī)療潛在風險 醫(yī)療潛在風險醫(yī)療不良事件 警告事件 警訊事件 醫(yī)療事故 醫(yī)療差錯 醫(yī)療質量安全現(xiàn)狀要求加強管理 八分之七 八分之一 %%%%%%%USACanadaDenmarkEnglandJapanNew ZealandAustraliaChina??% WHO資料顯示：各國住院患者醫(yī)療不良事件發(fā)生率 %% （二）各國高度重視不良事件報告 數(shù)據(jù)來源： Baker GR, Norton PG, et al. CMAJ. 2023,170(11):16781686 2023年國 外 不良事件 發(fā) 生 率 年度衛(wèi)生事業(yè)費損失 290億美元 患者 死亡：占死因第 8位 其中死于可預防的差錯有 損傷： 70%導致傷殘 等級醫(yī)院評審 國標： A類 30例 /100床 軍標： 20例 /100床 （二）各國不良事件報告模式 序號 國家 系統(tǒng)名稱 系統(tǒng)啟用時間 報告性質 主管機構 覆蓋范圍 1 美 國 警訊事件數(shù)據(jù)庫SED 1985年（ 26） 部分強制 聯(lián)合評審委員會 JCAHO 全國 2 澳大利亞 國家差錯事件報告系統(tǒng) AIMS 1998年（ 13） 部分強制 病人安全基金會 NPSF 全國 3 加 拿 大 國家用藥差錯報告系統(tǒng) CMIRPS 2023年（ 9） 自 愿 加拿大健康信息研究所 CIHI 全國 4 英 國 國家報告與學習系統(tǒng) NRLS 2023年（ 8） 強 制 國家病人安全中心 NPSA 全國 NHS機構 5 臺 灣 臺灣近似差錯報告系統(tǒng) TRP 2023年（ 8） 自 愿 衛(wèi)生署 全地區(qū) 6 中 國 醫(yī)療（安全）不良事件報告系統(tǒng) 2023年 部分強制 中華醫(yī)學會 各國不良事件報告系統(tǒng)比較 起 步 晚 （三）不良事件概念 JCI定義 ： 醫(yī)療機構中發(fā)生的非預計、不期望的或潛在的危險事件； 標準： 建立并執(zhí)行一項持續(xù)性發(fā)現(xiàn)并減少對患者和員工意外不良事件和安全風險的制度管理。 1. 國際定義 臨界差錯： 雖未造成危害但是再發(fā)生極有可能帶來嚴重不良后果的事件。 警訊
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