醫(yī)院感染暴發(fā)報告與處理流程圖(已修改)
2025-01-07 05:33 本頁面
【正文】 醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程 與處置預案 近年發(fā)生的幾起重大醫(yī)院感染事件 ? 1993年 9月， XX市婦幼保健院發(fā)生 44名新生兒柯薩奇病毒感染，死亡 15名。 ? 1998年 4至 5月， XX市婦兒醫(yī)院共做剖腹產手術 292例，發(fā)生手術切口龜分子桿菌膿腫亞型感染 166例。 ? 2023年 12月 11日， XX市立醫(yī)院眼科為 10名患者做白內障手術， 12 日上午， 10名患者相繼出現(xiàn)眼部腫疼等感染表現(xiàn)，其中 9人的單眼球被摘除。 ? 2023年西安交大 XX院先后有 8名新生兒患者連續(xù)死亡，經(jīng)調查發(fā)現(xiàn)，由于醫(yī)院感染所致。 ? 2023年 3月 18日到 19 日天津市 X縣婦幼保健院發(fā)生的新生兒院內感染共造成 5例新生兒死亡。對 3名發(fā)病患兒血培養(yǎng)檢查，均為革蘭陰性菌感染。 鎮(zhèn)安縣醫(yī)院血液透析患者丙肝爆發(fā)事件分析 ? 2023年 2月 24日，國家衛(wèi)生計生委醫(yī)政醫(yī)管局接到陜西省衛(wèi)生計生委接到陜衛(wèi)辦醫(yī)函 〔 2023〕 99號文件書面報告，陜西省商洛市 XX縣醫(yī)院血液透析室發(fā)生疑似丙肝感染暴發(fā)疫情。 ? 2月 2527日受國家衛(wèi)生計生委醫(yī)政醫(yī)管局委派，作為專家組組長前往 XX縣醫(yī)院進行調查 事件經(jīng)過 ? 2023年 3月 27日患者郝 發(fā)現(xiàn)抗 HCV陽性， 10月 26日開始在該院導入血液透析治療，但未分機分區(qū) ? 2023年 11月 15日長期透析患者宋 輸血前檢查中發(fā)現(xiàn)抗 HCV陽性，但透析室醫(yī)生不知曉，仍未分機分區(qū)，且復用透析器和置換液管 ? 2023年 1月 9日， XX縣醫(yī)院血液透析患者常規(guī)病毒學檢查時發(fā)現(xiàn)患者宋 和陳 抗 HCV陽性，但醫(yī)院開會研究決定，一個月后對所有血液透析患者進行復查，未采取其他控制措施，仍未分機分區(qū) ? 2023年 2月 1719日又陸續(xù)發(fā)現(xiàn) 6例。截至 2月 25日， XX縣醫(yī)院血液透析的 43例患者中，陜西省專家組確診丙肝感染病例 26例，疑似病例 5人，待復檢 5例，待排查 7例。 事件暴露出的問題 ?相關人員法律、法規(guī)意識薄弱 ?違規(guī)操作 《 醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置管理規(guī)范 》 共六章二十四條 第一章 總 則： 五條 第二章 組織管理：四條 第三章 報告程序：五條 第四章 處置工作：四條 第五章 質量管理：四條 第六章 附則： 二條 內 容 ? 應急組織機構 ? 醫(yī)院感染暴發(fā)定義 ? 工作職責 ? 醫(yī)院感染暴發(fā)的調查處置實施步驟 ? 疫情的報告
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