【正文】 全國醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)（網(wǎng)上下載的電子版，發(fā)現(xiàn)很多內(nèi)容不準(zhǔn)確，正在對照修改，為了材料的全面性，暫且收入，供先了解個(gè)大概2010年9月）第一章 醫(yī)院管理工作制度目 錄 一、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部深入科室制度二、會(huì)議制度三、請示報(bào)告制度四、院總值班制度五、衛(wèi)生工作制度六、病歷管理制度七、醫(yī)療統(tǒng)計(jì)制度八、醫(yī)學(xué)圖書館/室管理制度九、進(jìn)修工作管理制度十、患者入院、出院工作管理制度十一、住院處工作制度 十二、探視、陪伴制度十三、掛號工作制度十四、醫(yī)院職工上崗前教育制度十五、在崗職工規(guī)范化培訓(xùn)制度十六、社會(huì)監(jiān)督制度十七、醫(yī)德教育和醫(yī)德考核制度 十八、逐級技術(shù)指導(dǎo)制度、十九、檔案管理制度二十、信息部門管理制度二十一、制度、操作常規(guī)變更批準(zhǔn)制度（試行） 二十二、衛(wèi)生技術(shù)人力資源管理制度（試行）二十三、醫(yī)院標(biāo)識(shí)管理制度（試行）二十四、消防與安全管理制度（試行）二十五、投訴處理管理制度（試行）二十六、醫(yī)院信息公示制度（試行）二十七、員工意外傷害（含感染、化學(xué)、放射等）管理制度（試行）二十八、患者知情同意告知制度（試行）二十九、醫(yī)師外出會(huì)診管理制度（試行）三十、 醫(yī)院院務(wù)公開制度（試行）三十一、重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度三十二、醫(yī)院應(yīng)急管理制度（試行）三十三、醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度三十四、醫(yī)學(xué)裝備管理制度第一章 醫(yī)院管理工作制度 一、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部深入科室制度 （一）醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部深入科室調(diào)查研究制度1. 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部要經(jīng)常深入所分管的科室，調(diào)查研究，直接掌握情況，抓好典型，協(xié)助總結(jié)推廣先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)。及時(shí)發(fā)現(xiàn)、糾正存在的問題，堅(jiān)持持續(xù)改進(jìn)。. 深入科室，圍繞患者安全，重點(diǎn)抓醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研、后勤保證以及服務(wù)質(zhì)量、病人患者生活等工作。征求科室及各類人員對醫(yī)院管理工作（包括醫(yī)院長遠(yuǎn)規(guī)劃和近期目標(biāo)）的意見和建議，表揚(yáng)好人好事，改進(jìn)工作。. 院領(lǐng)導(dǎo)要參加部分業(yè)務(wù)實(shí)踐，如查房、重大手術(shù)、疑難病例的會(huì)診、危重患者病員的搶救及其他有關(guān)業(yè)務(wù)活動(dòng)等。（二）2 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部行政查房制度. 醫(yī)院院長領(lǐng)導(dǎo)至少每月主持一次行政查房，各相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人參加，深入到一線科室，重點(diǎn)檢查醫(yī)療、護(hù)理、科技、教學(xué)、后勤保障及科室管理等方面的工作情況，聽取患者病員和臨床科室職工的意見和要求，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決。. 行政查房前，相關(guān)職能科室要到基層了解情況，聽取意見反映，做作好準(zhǔn)備。每次查房要確定主題，圍繞主題展開。. 認(rèn)真做好行政查房所涉及的內(nèi)容，需要形成書面簡報(bào)記錄，相關(guān)科室必須限期給予答復(fù)和反饋，并在下一次查房時(shí)作匯報(bào)。（三）3 領(lǐng)導(dǎo)班子集體專題研究醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作制度. 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子集體至少每季度召開一次專題會(huì)議，討論評估在保持醫(yī)院的質(zhì)量方針和質(zhì)量目標(biāo)、質(zhì)量指標(biāo)過程中存在的問題，提出改進(jìn)意見與措施，并有反饋記錄文件。. 緊密圍繞醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的重點(diǎn)與目標(biāo)，對存在的不良事件與缺陷，要從管理的體系、運(yùn)行機(jī)制與制度程序中提出有針對性的整改意見，形成良好的醫(yī)院質(zhì)量與安全文化氛圍。. 每年至少召開一次有醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子集體參加的“醫(yī)療質(zhì)量與安全管理”全院專題工作會(huì)議，以及不同層次多種形式的工作會(huì)議。二、會(huì)議制度1. 院務(wù)會(huì)：由院長主持，全體院級領(lǐng)導(dǎo)院黨政領(lǐng)導(dǎo)班子、院務(wù)會(huì)成員和機(jī)關(guān)各科負(fù)責(zé)人和有關(guān)人員參加。每2二周一次，傳達(dá)上級指示，研究和安排工作。2. 院周會(huì)：由正/、副院長主持，科主任（負(fù)責(zé)人）、護(hù)士長及各科負(fù)責(zé)人參加。每2二周一次，傳達(dá)上級指示，小結(jié)上周工作，布置本周工作。3. 科主任會(huì)：由正/、副院長主持，科（室）主任或負(fù)責(zé)人參加，匯報(bào)研究及交流醫(yī)療、管理、科研、教學(xué)等工作情況。4. 科周會(huì)：由科室正/、副主任主持，病房、門診負(fù)責(zé)醫(yī)師等和護(hù)士長參加。每周一次，傳達(dá)上級指示，研究和安排本周工作。5. 科務(wù)會(huì)：由科室正/、副主任主持，全科人員參加。每月一次，檢查各項(xiàng)制度和工作人員職責(zé)的執(zhí)行情況，總結(jié)和布置工作。6. 護(hù)士長例會(huì)：由護(hù)理部正/、副主任或正/、副總護(hù)士長主持，各科室、病區(qū)護(hù)士長參加。至少每二2周一次，總結(jié)上周護(hù)理工作，布置本周護(hù)理工作。7. 門診例會(huì)：由醫(yī)務(wù)科或門診部正/、副主任主持，所有在門診工作的各科負(fù)責(zé)人及護(hù)士長參加，每月一次，研究解決醫(yī)療質(zhì)量、工作人員的服務(wù)態(tài)度、急診搶救、患者病人就診以及門診、急診管理等有關(guān)問題，協(xié)調(diào)各科工作。8. 晨會(huì)：由病房負(fù)責(zé)醫(yī)師或護(hù)士長主持，全病房人員參加。每晨上班15十五分鐘內(nèi)召開，進(jìn)行交接班，聽取值班人員匯報(bào)，解決醫(yī)療、護(hù)理以及管理工作中存在的主要問題，布置當(dāng)日工作。9. 住院患者座談會(huì)：由病房護(hù)士長或指定專人召開，患者代表參加。醫(yī)院院每季度一次，科室一般每月一次，聽取并征求住院病員患者及家屬的意見，相互溝通，增進(jìn)了解和信任，改進(jìn)工作。10. 醫(yī)、護(hù)、技聯(lián)席會(huì)議：由業(yè)務(wù)院長主持，相關(guān)職能管理與醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技科（室）主任或負(fù)責(zé)人參加，匯報(bào)對診療服務(wù)流程中存在的缺陷，提出整改與協(xié)調(diào)的意見與措施：由院長主持，黨政領(lǐng)導(dǎo)參加，每季度一次，討論、研究重大事項(xiàng)、重要項(xiàng)目、重要干部任免和大額度資金的使用。 三、請示報(bào)告制度凡有下列情況，必須及時(shí)向院領(lǐng)導(dǎo)或有關(guān)部門請示報(bào)告：1. 當(dāng)發(fā)生嚴(yán)重危及醫(yī)療質(zhì)量與安全的事件時(shí)。2. 有嚴(yán)重工傷、重大交通事故、大批中毒、甲類傳染病及必須動(dòng)員全院力量搶救的病員患者時(shí)；。32. 凡有重大手術(shù)、重要臟器切除、截肢、首次開展的新手術(shù)、新療法、新技術(shù)和自制藥品首次臨床應(yīng)用時(shí)；。43. 將要實(shí)施緊急搶救生命的手術(shù)而患者病員的單位領(lǐng)導(dǎo)和家屬不在時(shí)。；54. 發(fā)生醫(yī)療事故或嚴(yán)重差錯(cuò)，損壞或丟失貴重器材和貴重藥品，發(fā)現(xiàn)成批藥品變質(zhì)時(shí)。；65. 收治涉及法律和政治敏感人員問題以及有自殺跡象的患者病員時(shí)。；67. 購買貴重醫(yī)療器械及重大經(jīng)濟(jì)開支報(bào)批時(shí)。；78. 需增補(bǔ)、修改醫(yī)院規(guī)章制度、技術(shù)操作常規(guī)時(shí)；。98. 工作人員因公出差、院外會(huì)診、參加會(huì)診、接受院外任務(wù)時(shí)。；109. 參加院外進(jìn)修學(xué)習(xí)，接受來院進(jìn)修人員時(shí)等。101. 國內(nèi)、外學(xué)者來院訪問、交流、開展臨床診療活動(dòng)。 四、院總值班制度1. 醫(yī)院院總值班由院級領(lǐng)導(dǎo)、職能部門和有關(guān)人員參加，負(fù)責(zé)處理非辦公時(shí)間的醫(yī)務(wù)、行政和臨時(shí)事宜，及時(shí)傳達(dá)、處理上級指示和緊急通知，簽收重要文件，承接未辦事項(xiàng)。負(fù)責(zé)檢查夜間各崗位工作人員的工作情況等。2. 三級醫(yī)院及二級甲等醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療（救治危重患者病人）工作量需要，可在夜間及節(jié)假日增設(shè)醫(yī)療總值班，由醫(yī)療管理職能部門及臨床、醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人員參加。3. 總值班應(yīng)掌握全院危重患患者情況，對病?；颊?，要到床前了解病情及治療、監(jiān)護(hù)情況，協(xié)調(diào)處理有關(guān)會(huì)診搶救問題，掌握外轉(zhuǎn)院病人患者的情況，了解轉(zhuǎn)診原因，根據(jù)規(guī)定做出決定，做好記錄，交班時(shí)報(bào)醫(yī)療管理部門和業(yè)務(wù)副院長。4. 醫(yī)院要確定總值班人員的職責(zé)與權(quán)限，總值班人員應(yīng)當(dāng)做好值班記錄，認(rèn)真交接班，不得擅自離開崗位。 五、衛(wèi)生工作制度1. 把愛國衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)列入醫(yī)院工作的議事日程。成立愛國衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)委員會(huì)或小組，每季度年至少開一次會(huì)議四次。2. 為服務(wù)人群提供衛(wèi)生與健康宣傳教育服務(wù)，提高衛(wèi)生與健康意識(shí)，增進(jìn)服務(wù)人群的身體健康素質(zhì)3. 要認(rèn)真搞好室內(nèi)、環(huán)境和個(gè)人衛(wèi)生，切實(shí)貫徹飲食衛(wèi)生“五、四”制，認(rèn)真執(zhí)行隔離消毒制度，搞好污水、污物、垃圾處理，防止污染和交叉感染。4. 醫(yī)療廢棄物的管理應(yīng)當(dāng)符合醫(yī)院感染管理原則。54. 堅(jiān)持突擊與經(jīng)常相結(jié)合，建立每日清掃和每周大清掃的衛(wèi)生制度，節(jié)假日大搞突擊衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)。65. 認(rèn)真抓好衛(wèi)生檢查、競賽、評比，定期公布檢查結(jié)果。76. 有計(jì)劃地植草、種樹，美化環(huán)境。87. 認(rèn)真做好環(huán)境保護(hù)工作，按國家規(guī)定，對“三廢”（廢水、廢氣、廢渣）進(jìn)行無害化處理。六、病歷管理制度1. 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)病歷管理，嚴(yán)格遵循《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)，保證病歷資料客觀、真實(shí)、完整，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。2. 醫(yī)院必須設(shè)置專門部門或者配備專（兼）職人員，負(fù)責(zé)全院病案（門診、急診、住院）的收集、整理和保管工作。至少要為醫(yī)療與工傷保險(xiǎn)、急診留觀與住院患者建立病歷及保存病案。有條件的醫(yī)院應(yīng)為所有患者建立與保存病歷。3. 對病歷應(yīng)有適宜的病歷編號系統(tǒng)，病歷編號是患者在本院就診病歷檔案唯一及永久性的編號。4. 醫(yī)院要求醫(yī)師要嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》的規(guī)定書寫病歷，醫(yī)院要并加強(qiáng)病歷的內(nèi)涵質(zhì)量管理，重點(diǎn)是住院病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，為提高醫(yī)療質(zhì)量與病人患者安全管理持續(xù)改進(jìn)提供支持。5. 病員患者出院（死亡）時(shí)，由醫(yī)師按照規(guī)定的格式填寫首頁后，由病案管理人員在出院（死亡）后24 至4872 小時(shí)內(nèi)回收病歷，并注意檢查首頁各欄及病歷的完整性，不得對回收的病歷進(jìn)行任何形式修改，同時(shí)要做好疾病與手術(shù)名稱的分類錄入，依序整理裝訂病歷，并按編號排列后上架存檔。急診死亡患者的病歷由醫(yī)院保管。6. 除涉及對患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱該患者的病歷。，借閱病案要辦理借閱手續(xù)，按期歸還，應(yīng)妥善保管和愛護(hù)借用的病歷保管和愛護(hù)，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失。除公、檢、法、醫(yī)保、衛(wèi)生行政單位外，其它院外單位一般不予外借。院外單位借閱人，持介紹信，經(jīng)醫(yī)療管理部門核準(zhǔn)，可以摘錄病史。7. 有病歷的安全管理制度，、設(shè)施與具體措施能到位，病歷封存，或提供病歷復(fù)印服務(wù)應(yīng)符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)的規(guī)定；應(yīng)當(dāng)配備專門場所供相關(guān)部門人員查詢、摘錄相關(guān)病歷。8. 本院醫(yī)師經(jīng)醫(yī)療管理部門批準(zhǔn)后，方可借閱死亡及有醫(yī)療爭議等特定范圍內(nèi)的病歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關(guān)系的患者病歷。9. 住院病歷原則上應(yīng)當(dāng)永久保存，門診病歷至少保存15 年，住院病歷至少保存30年，涉及患者個(gè)人隱私的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國統(tǒng)計(jì)法》予以保密。10. 二級甲等及以上醫(yī)院專門從事住院病歷管理的人員與醫(yī)院病床位比不得少于1：50；專門從事門診病歷管理的人員與醫(yī)院日均門診量的比不得少于1：300。 七、醫(yī)療院統(tǒng)計(jì)制度1. 醫(yī)院必須建立和健全登記、統(tǒng)計(jì)制度。2. 各種醫(yī)療登記，要填寫完整、準(zhǔn)確，字跡清楚，并妥善保管。 臨床各科要填寫好病案首頁、出院卡片、出入院登記，并按時(shí)填報(bào)病員患者流動(dòng)日報(bào)。 門診各科應(yīng)當(dāng)填寫好病員患者流動(dòng)情況和門診登記。 醫(yī)技科室應(yīng)當(dāng)做好各項(xiàng)工作的數(shù)量和質(zhì)量登記。 做好年度資料收集和匯編分析，發(fā)揮統(tǒng)計(jì)咨詢的作用。3. 醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)，至少應(yīng)當(dāng)包括出入院數(shù)、治愈率、病死率、床位使用率、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、平均住院天數(shù)、病員患者疾病分類、初診與最后診斷符合率、臨床與病理診斷符合率、手術(shù)前后診斷符合率、無菌手術(shù)化膿感染率、手術(shù)并發(fā)癥，以及醫(yī)技科室工作數(shù)量、質(zhì)量等。4. 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)資料，定期分析醫(yī)療效率和醫(yī)療質(zhì)量，從中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)問題，改進(jìn)工作。5. 統(tǒng)計(jì)員要督促檢查各科室醫(yī)療統(tǒng)計(jì)工作，按期完成各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)報(bào)表，經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)審閱后，上報(bào)衛(wèi)生行政部門。6. 6. 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)逐步做到通過醫(yī)院信息HIS 系統(tǒng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)工作。7. 按照《統(tǒng)計(jì)法》對院內(nèi)數(shù)據(jù)資料做好保密工作。八、醫(yī)學(xué)圖書館/室管理制度1. 醫(yī)學(xué)圖書館/室是醫(yī)院的文獻(xiàn)信息中心，是為醫(yī)療、教學(xué)、科研和管理服務(wù)的專業(yè)技術(shù)性機(jī)構(gòu)，是醫(yī)院信息化的重要組成部分。醫(yī)學(xué)圖書館/室的建設(shè)和發(fā)展應(yīng)當(dāng)與醫(yī)院的建設(shè)和發(fā)展相適應(yīng)。2. 三級醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)立與醫(yī)院規(guī)模等級相適應(yīng)的圖書館/室，圖書館/室應(yīng)當(dāng)在科研主管部門的領(lǐng)導(dǎo)下實(shí)行館長負(fù)責(zé)制。3. 根據(jù)醫(yī)院臨床、教學(xué)、科研和管理的需求，有計(jì)劃地組織對信息需求進(jìn)行論證與評估，根據(jù)本地區(qū)或系統(tǒng)內(nèi)文獻(xiàn)資源布局情況，制定本館/室的文獻(xiàn)信息資源建設(shè)方案，有計(jì)劃、有重點(diǎn)地收集國內(nèi)外各種醫(yī)學(xué)及相關(guān)學(xué)科的文獻(xiàn)，形成具有本館特色的館藏體系。4. 樹立“以人為本”、“讀者第一，服務(wù)至上”的宗旨，健全服務(wù)體系，開展多層次多種方式的讀者服務(wù)工作，提高圖書館/室文獻(xiàn)信息資源的利用率。5. 建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度，制定業(yè)務(wù)工作規(guī)范，注重工作數(shù)量、效果的統(tǒng)計(jì)和積累，做好館內(nèi)各種數(shù)據(jù)備份及各項(xiàng)館藏統(tǒng)計(jì)工作。6. 圖書館/室工作人員應(yīng)當(dāng)熱愛圖書館事業(yè)，恪守職業(yè)道德，認(rèn)真履行崗位職責(zé)，具有奉獻(xiàn)精神。7. 圖書館/室應(yīng)當(dāng)有固定的館舍，正常運(yùn)行和持續(xù)發(fā)展所必需的經(jīng)費(fèi)列入醫(yī)院預(yù)算。開放時(shí)間，除每日辦公時(shí)間外，根據(jù)讀者的需要適當(dāng)開放。2. 凡院內(nèi)職工、進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員借書，必須遵守圖書室一切規(guī)定，持借書證辦理借閱手續(xù)。離院時(shí)，必須辦理好還書手續(xù)。3. 每次借書不得超過規(guī)定借閱的數(shù)量和時(shí)間。規(guī)定在圖書室內(nèi)閱覽的圖書、報(bào)刊或是其它資料，不得拿出室外。4. 必須妥善保管圖書，不得在書刊上批畫、撕剪、涂寫，不得損壞或丟失，否則應(yīng)按規(guī)定賠償。5. 做好醫(yī)護(hù)人員的信息需求調(diào)查，結(jié)合醫(yī)院重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)，定期采購文獻(xiàn)，建立適合醫(yī)院讀者需求的文獻(xiàn)保障體系。6. 圖書館工作人員應(yīng)對收集的文獻(xiàn)進(jìn)行登記、整理、分類、編目、典藏，建立文獻(xiàn)目錄索引，方便讀者供閱。7. 圖書室必須保持清潔、安靜和應(yīng)有的照度（不得低于50 勒克習(xí)）。圖書閱覽室的布局應(yīng)方便讀者閱覽書刊和管理。8. 密切配合醫(yī)療、預(yù)防、教學(xué)、科研等各項(xiàng)任務(wù)，主動(dòng)提供有關(guān)文獻(xiàn)資料，定期介紹新書刊內(nèi)容。9. 三級醫(yī)院和有條件的醫(yī)院應(yīng)逐步實(shí)現(xiàn)圖書館自動(dòng)化管理，建立中外文文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫，逐步為員工提供文獻(xiàn)檢索、電子書刊、網(wǎng)絡(luò)及外院資料查閱、打印復(fù)印等服務(wù)。九、進(jìn)修工作管理制度1. 進(jìn)修工作由各級衛(wèi)生行政部門醫(yī)院根據(jù)有關(guān)規(guī)定要求及醫(yī)院實(shí)際能力統(tǒng)一計(jì)劃、安排。2. 醫(yī)院要有專人負(fù)責(zé)進(jìn)修工作，認(rèn)真執(zhí)行進(jìn)修工作的有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格掌握進(jìn)修人員條件。各科要選派有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)進(jìn)修人員。帶教者應(yīng)當(dāng)根據(jù)進(jìn)修人員具體情況擬定計(jì)劃，定期檢查，努