燒傷創(chuàng)面修復(fù)的現(xiàn)狀與展望(已修改)
2025-08-17 08:23 本頁面
【正文】 燒傷創(chuàng)面修復(fù)的現(xiàn)狀與展望作者：孫永華燒傷是平時和戰(zhàn)時常見的一種創(chuàng)傷，傷在體表，但如果燒傷面積超過體表面積的30%，就會影響到全身多臟器和多系統(tǒng)的生理與病理生理改變。燒傷面積愈大，深度愈深，對機體的打擊愈大，影響著治愈率的提高和生活質(zhì)量的改善。燒傷治療包括維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和創(chuàng)面修復(fù)二個方面。不同燒傷深度的創(chuàng)面修復(fù)，各有其特點，淺Ⅱ度燒傷創(chuàng)面是表皮層修復(fù)，不涉及結(jié)締組織形成和傷口的重新塑造。修復(fù)的基本過程為上皮細胞增殖，分化和遷移；深I(lǐng)I度燒傷創(chuàng)面的組織缺損除表皮外還有相當深度的真皮缺損，修復(fù)的基本過程除殘留的皮膚附件的上皮細胞增殖、分化和遷移外，還有血管內(nèi)皮細胞和成纖維細胞增殖，結(jié)締組織形成以及傷口重新塑造；III度燒傷創(chuàng)面為全層皮膚缺損，修復(fù)的基本過程為血管內(nèi)皮細胞和成纖維細胞增殖，結(jié)締組織形成，最后為傷口重新塑造，而表皮層因為缺乏殘留的皮膚附件，除小范圍的全層皮膚缺損能憑借創(chuàng)緣的上皮細胞增殖、分化和肉芽組織上遷移而完成修復(fù)外，范圍較大的全層皮膚缺損，超過創(chuàng)緣上皮細胞擴展的能力，必須憑借移植自體游離皮片或培養(yǎng)的表皮細胞膜片，才能完成表皮修復(fù)。燒傷創(chuàng)面修復(fù)與治療的正確與否緊密相關(guān)，且貫徹于治療的全過程。 影響創(chuàng)面修復(fù)的因素很多，有全身因素和局部因素。有生物化學、組織學、物理學和微環(huán)境等因素，在傷后不同期如炎癥期細胞增殖、肉芽組織形成期、傷口重塑期，影響的因素也不盡相同，認識創(chuàng)面修復(fù)的全貌，本質(zhì)、采取相應(yīng)的措施是十分重要的。 一、 燒傷創(chuàng)面的深度及轉(zhuǎn)歸 一般采用三度四分法。 1．I176。燒傷 又稱為紅斑性燒傷，包括表皮角質(zhì)層、透明層、顆粒層的損傷，偶可傷及棘狀細胞層，臨床表現(xiàn)為局部干燥，疼痛，微腫而紅，無水泡。3~5天后局部由紅轉(zhuǎn)為淡褐色，表皮皺縮、脫落、露出紅嫩光滑的上皮面而愈合，不留瘢痕，可有短時間的色素沉著改變。 2．II176。燒傷 根據(jù)傷及皮膚的深淺可分為淺Ⅱ176。燒傷和深Ⅱ176。燒傷?！ \II176。燒傷：傷及整個表皮和部分真皮乳頭層，生發(fā)層部分受損，局部紅腫明顯，有大小不一的水泡形成，內(nèi)含黃色血漿樣液體或蛋白凝固的膠凍物。水泡破裂后，可見潮紅的創(chuàng)面，質(zhì)地較軟，溫度較高，疼痛劇烈，疼覺敏感，上皮的再生有賴于殘存的生發(fā)層及皮膚附件，如汗腺及毛囊等的上皮增殖。如無繼發(fā)感染，一般經(jīng)12周左右愈合，也不留瘢痕。短期可有程度不等的色素沉著?！ ∩領(lǐng)I176。燒傷：燒傷深及真皮乳頭層以下，但仍殘留部分網(wǎng)狀層，真皮內(nèi)毛囊、汗腺等皮膚附件殘存，仍可再生上皮，成為修復(fù)創(chuàng)面的上皮小島。局部腫脹，表皮較白或棕黃，間或有較大的水泡。去除壞死的表皮后，創(chuàng)面微濕、微紅或紅白相間，質(zhì)地較韌，感覺遲鈍，溫度較低，拔毛有疼痛。干燥后有栓塞血管呈脈絡(luò)狀，針刺疼覺遲鈍。如無感染，一般需34周創(chuàng)面自行愈合，深Ⅱ176。創(chuàng)面未被增殖的上皮小島覆蓋之前，就有一定量的肉芽組織形成，故愈合后可存留不同程度瘢痕，可引起局部功能障礙。 3．III176。燒傷 指全層皮膚的燒傷，除表皮、真皮及皮膚附件全部毀損外，有時可深及脂肪、肌肉甚至骨骼及內(nèi)臟器官等，故III176。燒傷的含義較廣，代表的嚴重程度也不一致。曾有人將深及肌肉、骨骼或內(nèi)臟器官的燒傷稱為IV度燒傷。局部表現(xiàn)可為蒼白、黃褐、焦黃，嚴重者呈焦灼狀或炭化，皮膚失去彈性，觸之硬如皮革，創(chuàng)面干燥，無滲液，發(fā)涼，針刺無痛覺，拔毛不痛，表面可見粗大的栓塞的血管網(wǎng)，如樹枝狀，面積較小可自周圍健康皮膚長入。如面積超過體表面積1%，創(chuàng)面修復(fù)有賴于手術(shù)植皮或皮瓣修復(fù)。 二、 皮膚燒傷時微循環(huán)的變化 皮膚燒傷時微循環(huán)的變化包括兩個方面，一是微循環(huán)中微血栓形成使血流停止，皮膚壞死范圍和深度擴大；二是血管通透性增高，血漿滲出，局部腫脹。燒傷創(chuàng)面局部微循環(huán)的恢復(fù)對創(chuàng)面愈合有重要作用。 微血栓形成 自從Jackson提出將燒傷創(chuàng)面分為三個帶以來，不少人對這一理論進行研究，認為由于血管受熱損傷程度不同，出現(xiàn)三個區(qū)域，受傷中心部為凝固性壞死區(qū)，向外為淤滯區(qū)，此處毛細血管及小靜脈擴張，管腔內(nèi)堆積大量溶解的紅細胞，血管內(nèi)皮細胞腫脹、排列松散，內(nèi)皮細胞膜出現(xiàn)裂隙，再向外側(cè)為充血區(qū)，毛細血管及小動脈擴張充盈。淤滯區(qū)的位置隨燒傷深度不同而不同，淤滯區(qū)位于真皮深層者為二度燒傷，位于全層皮膚及皮下組織者為三度燒傷。淤滯帶的發(fā)展與燒傷深度有關(guān)，若淤滯帶逐漸加重擴展到全層皮膚引起全層皮膚血流停止和壞死，就形成III度燒傷；反之，若能改善淤滯帶的血液循環(huán)，就可避免深二度燒傷向三度燒傷過渡。此外，淤滯常隨燒傷的局部條件或全身狀態(tài)及時間的變化而變化。Docamam觀察到豚鼠深二度燒傷在24小時內(nèi)有進行性破壞，破壞高峰在傷后8小時，傷后24小時后自行局限。Noble將鼠的三度創(chuàng)面作血管造影，發(fā)現(xiàn)血管進行性損傷可達24小時以上，如傷前給以肝素，則血管通暢可保持到傷后72小時，因而有人提出燒傷后4小時屬病理前期，采用一些手段可扭轉(zhuǎn)這一病理過程?！ ⊙饔贉茄ㄐ纬傻闹匾蛩?，燒傷時，微血管的收縮血流減慢，血管內(nèi)皮細胞的破壞、白細胞的粘附以及血小板等有形成分的聚集，對血栓的形成起重要作用。同時，燒傷創(chuàng)面脫水和感染也是加重血流淤滯的因素之一，故水皰完整的燒傷創(chuàng)面有利于血流恢復(fù)，反之除去水皰而又不加覆蓋物的創(chuàng)面，常造成繼發(fā)性壞死。 血管通透性增強 燒傷后立即引起局部血管和全身血管收縮和血管通透性增高，局部皮膚肌肉改變最明顯，一般血管通透性變化可分為兩個時相： 立即時相 燒傷后立即出現(xiàn)，40~60分鐘消失
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