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放射性藥品使用許可證申請表(已修改)

2025-08-17 07:30 本頁面
 

【正文】 放射性藥品使用許可證申請表申請單位(蓋章)申請?jiān)S可證類別申請日期 年 月 日國家食品藥品監(jiān)督管理局制填表需知 請用正楷書寫或打字填寫本表,一式四份。字跡不清,填寫項(xiàng)目不全恕不受理。 申請表內(nèi)“使用放射性藥品科(室)主要情況”欄以科(室)為單位分別填寫。如一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的使用放射性藥品科(室)超過兩個(gè)時(shí),可復(fù)印此頁使用。 申請表內(nèi)所填各欄空格如不夠可另附紙。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱:法人代表:地址:電話:使用放藥科(室)名稱使用放藥類別科(室)聯(lián)系電話
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