排污許可證延續(xù)申請表(已修改)
2025-08-10 20:50 本頁面
【正文】 山西省排放污染物許可證延續(xù)申請表申請單位： 1地 址： 1聯(lián) 系 人： 1聯(lián)系方式： 1山西環(huán)境保護(hù)廳制排污許可證延續(xù)申請需報(bào)送的材料序號(hào)材 料 名 稱格式缺漏否說明1企業(yè)出具的申請文件（一個(gè)月內(nèi)有效）原件2排放污染物許可證延續(xù)申請表原件3原排污許可證正本原件4原排污許可證副本原件5排污許可證許可范圍內(nèi)的各項(xiàng)污染源污染物排放的監(jiān)測報(bào)告（由有相應(yīng)資質(zhì)的環(huán)境監(jiān)測部門出具距申請核發(fā)之日前一年內(nèi)有效報(bào)告）原件6企業(yè)組織機(jī)構(gòu)代碼證復(fù)印件7企業(yè)工商營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件9法人身份證復(fù)印件備注：（一）排污單位需登錄:8888注冊用戶，按“辦事指南”中相關(guān)要求填報(bào)資料；（二）以上申請材料需提供掃描件（掃描后分別存為PDF文件，以相應(yīng)“序號(hào)加材料名稱”命名存放；（四）各項(xiàng)填報(bào)指標(biāo)解釋附后。申請單位申明：本單位提交材料客觀真實(shí)，并承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。 申請單位（蓋章） 年 月 日 一、申請單位基本情況單位名稱（公章）行政區(qū)劃代碼行業(yè)類別行業(yè)代碼法人代表聯(lián)系電話郵政編碼聯(lián)系人聯(lián)系人手機(jī)電子郵箱詳細(xì)地址企業(yè)地理位置經(jīng)度□□□176?！酢酢洹酢酢寰暥取酢?76?！酢酢洹酢酢逶盼墼S可證編號(hào)原排污許可證類型１、排污許可證□?。?、臨時(shí)排污許可證□原許可證有效期年 月 日至 年 月 日原發(fā)證時(shí)間原發(fā)證機(jī)關(guān)排污許可證載明事項(xiàng)有無變化備注排污許可證載明事項(xiàng)發(fā)生變化的，需重新申領(lǐng)排污許可證。二、廢水污染物排放表排污口編號(hào)生產(chǎn)設(shè)施（排污環(huán)節(jié)）污染物名稱原排污許可證監(jiān)測報(bào)告濃度（毫克/升）排放量（噸/年）濃度（毫克/升）排放量（噸/年）1廢水排放量① 化學(xué)需氧量氨氮2廢水排放量①化學(xué)需氧量氨氮說明：此表可續(xù)。三、廢氣污染物排放表排放筒編號(hào)生產(chǎn)設(shè)施（排污環(huán)節(jié)）污染物名稱原排污許可證監(jiān)測報(bào)告濃度速率單位產(chǎn)品排放量排放量濃度速率排放量1二氧化硫氮氧化物煙塵工業(yè)粉塵2二氧化硫氮氧化物煙塵工業(yè)粉塵說明：排放濃度單位為“毫克/標(biāo)立方米”、排放量單位為“噸/年”、排放速率單位為“千克/小時(shí)”、單位產(chǎn)品排放量單位為“噸/噸”；此表可續(xù)。四、持證執(zhí)行情況報(bào)告山西省排放污染物許可證變更申請表
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