普外科病歷范文(已修改)
2025-08-13 21:32 本頁面
【正文】 普外科[病例摘要]XXX，女性，50歲。主訴：進(jìn)油膩食物后右上腹疼痛兩天，加重12小時(shí)?，F(xiàn)病史：兩天前因進(jìn)油膩食物后出現(xiàn)右上腹疼痛，為持續(xù)性鈍痛，伴有惡心。自服抗生素后無明顯好轉(zhuǎn)，12小時(shí)前右上腹疼痛逐漸加重，呈絞痛并向右肩及背部放散，同時(shí)出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱，體溫38。5，故急診來院。病后無咳嗽、咯痰，大小便如常。既往史：既往經(jīng)常有“心口痛”病史，未經(jīng)診治。個(gè)人史：無煙酒嗜好。家族史：家庭其他成員無特殊疾病記載。體格檢查：體溫38。5，脈搏98次/分，血壓120/75MMHG，呼吸20次/分急性痛苦病容，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，皮膚鞏膜無黃染。鎖骨上淋巴結(jié)無腫大。氣管居中，胸廓無畸形，雙肺叩診無異常，聽診無干濕啰音。心率98次/分，心界不大，節(jié)律齊，各瓣膜聽診區(qū)無雜音。腹部見外科情況。脊柱四肢無畸形。雙膝腱反射存在，克尼格氏征陰性，巴彬斯基氏征陰性。外科情況：腹平坦，腹式呼吸存在，右上腹部壓痛，可觸及境界下清的包塊，墨菲氏征陽性。肝脾觸及，肝區(qū)輕度叩痛，肝上界位于右鎖骨中線第5肋間，移動(dòng)性濁音陰性，無振水音。腸鳴音無異常。肛門指診未見異常。輔助檢查：血常規(guī)：WBC18。0X10`9/L。腹部B超檢查：肝臟正常大小，肝內(nèi)外膽管無擴(kuò)張。膽總管直徑0。9CM。膽囊明顯增大，13CMX7。5CM2，膽囊壁增厚，膽囊頸部可見1。5CM的強(qiáng)回聲光團(tuán)伴后方聲影。腹部X線檢查：未見膈下游離氣體，無液氣面。初步診斷：急性膽囊炎[診斷依據(jù)]右上腹突發(fā)劇烈疼痛，陣發(fā)性加劇，伴有右肩背部放散痛。寒戰(zhàn)、發(fā)熱，體溫38。5。右上腹觸到腫大膽囊，墨菲氏征陽性。B超顯示膽囊明顯增大13X7。5CM2，膽囊壁增厚，膽囊頸部可見1。5CM強(qiáng)回聲光團(tuán)，其后可見聲影。[鑒別診斷]１． 胃、十二指腸潰瘍穿孔其特點(diǎn)為有多年上腹疼痛病史，發(fā)病有季節(jié)性。一般穿孔前有上腹痛加重病史，并突然呈刀割樣疼痛。 體檢全腹壓痛、反跳痛及肌緊張，腹膜刺激征較重，X透視下可見膈下游離氣體，腹穿可抽出混濁性液體。２． 急性胰腺炎多有膽道疾病史或暴飲暴食病史，上腹疼痛劇烈并向腰背部放散。腹部體檢可有上腹壓痛、肌緊張。B超檢查可有胰腺形態(tài)的變化。血、尿淀粉酶升高，腹穿液淀粉酶測(cè)定也有助于診斷。[進(jìn)一步檢查]１． 血、尿淀粉酶。２． CT。[治療原則]抗炎治療同時(shí)急診行膽囊切除術(shù)。膽石癥[病例摘要]患者，男性，38歲。主訴：突發(fā)上腹部疼痛2天，發(fā)熱、黃疸1天?，F(xiàn)病史：2天前無明顯誘因，突發(fā)性出現(xiàn)上腹部疼痛，呈持續(xù)性劇痛，陣發(fā)必珈劇，向右肩及右后背部放散，疼痛時(shí)伴有惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物。曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院靜點(diǎn)“消炎藥”（用藥不詳），未見明顯好轉(zhuǎn)。一天前出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱，體溫達(dá)39。左右，并出現(xiàn)皮膚鞏膜黃染，尿色如桔汁狀，故來我院診治。既往史：既往有右上腹疼痛發(fā)作史。個(gè)人史：有煙酒嗜好。家庭史：家庭成員無類似疾病記載。體格檢查：體溫39。5，脈搏96次/分，呼吸24次/分，血壓120/MMHG。急性痛苦病容，表情淡漠，鞏膜黃染，皮膚黃染。雙肺叩診無異常，聽診未聞及干濕啰音。心界不大，心律齊，心率96次/分，各瓣膜區(qū)無雜音。腹部見外科情況。脊柱、四肢無畸形。雙膝腱反射存在。克尼格氏征陰性，巴彬斯基氏征陰性。外科情況：腹平坦，腹式呼吸減弱。右上腹壓痛、反跳痛、肌緊張陽性。右上腹可觸及腫大之膽囊，觸礁痛明顯。肝區(qū)叩痛陽性，肝濁音界位于右鎖骨中線第4肋間，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音減弱。輔助檢查：１． 血常規(guī)：WBC18。5X10`9/L，中性粒細(xì)胞85%，淋巴細(xì)胞占15%，TBIL78UMOL/L。（參考值3~20UMOL/L），DBIL58UMOL/L（參考值0~7UMOL/L），IBIL20UMOL/L（參考值3~13UMOL/L）。２． 腹部B超肝臟增大，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張。膽總管直徑2。
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