【正文】 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生到縣醫(yī)院”務(wù)實進(jìn)修”項目（內(nèi)科進(jìn)修細(xì)則）一、進(jìn)修目的通過在病房、急診的臨床實踐和專業(yè)知識學(xué)習(xí)，能夠基本掌握內(nèi)科的基礎(chǔ)理論和基礎(chǔ)知識，基本掌握內(nèi)科常見病、多發(fā)病的診斷方法和治療措施，并能獨立從事內(nèi)科疾病的檢查診斷、急診處理、手術(shù)操作和疑難病例分析。了解內(nèi)科領(lǐng)先技術(shù)的發(fā)展，初步掌握內(nèi)科科研的方法和綜述論文書寫的規(guī)范，為今后進(jìn)一步從事內(nèi)科臨床工作及科研工作打下良好的專業(yè)基礎(chǔ)和管理基礎(chǔ)。二、進(jìn)修計劃進(jìn)修學(xué)習(xí)時間6個月，可選擇以下三個科室進(jìn)行輪轉(zhuǎn)，每個科室時間2個月。科室為：心臟科、呼吸科、消化科、內(nèi)分泌科、神經(jīng)內(nèi)科、血液科、風(fēng)濕科、腎內(nèi)科、腫瘤內(nèi)科。三、進(jìn)修內(nèi)容（一）心臟科學(xué)習(xí)病種（1）心力衰竭（15例）掌握：心功能分級的標(biāo)準(zhǔn)；慢性心力衰竭的臨床表現(xiàn)、診斷要點、治療和預(yù)防原則、洋地黃類藥物和利尿劑的使用方法以及洋地黃的毒性反應(yīng)和治療原則；急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)、診斷和搶措施；重癥心力衰竭患者轉(zhuǎn)診的指征和注意事項。熟悉：心力衰竭的病因、誘發(fā)因素、分類、β阻滯劑和ACEI的應(yīng)用；洋地黃類藥物的作用機制；舒張性心力衰竭的定義、診斷及治療。了解：心力衰竭的發(fā)病機制、鑒別診斷。（2）心律失常（30例）掌握：竇性心動過緩、竇性心動過速、竇性停搏、竇房傳導(dǎo)阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房性期前收縮、房性心動過速、心房撲動、心房顫動、陣發(fā)性室上性心動過速、室性期前收縮、室性心動過速、心室撲動、心室顫動和房室傳導(dǎo)阻滯的臨床表現(xiàn)、心電圖表現(xiàn)和治療；房室交界區(qū)性期前收縮、預(yù)激綜合征、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯的心電圖表現(xiàn)；緩慢性與快速性心律失常的急診處理；急、危、重心律失?；颊咿D(zhuǎn)診的指征和注意事項。熟悉：心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的解剖；心律失常的發(fā)生機制；窄QRS波心動過速和寬QRS波心動過速的診斷和鑒別診斷；各種抗心律失常藥物的分類及適應(yīng)癥；心房撲動和心房顫動的抗凝治療；體外心臟電復(fù)律和電除顫的方法與適應(yīng)癥；起搏的心電圖表現(xiàn)。了解：心律失常藥物和非藥物治療的進(jìn)展動態(tài)；心臟電生理檢查、射頻消融治療快速性心律失常、安置心臟起搏器和埋藏式心臟復(fù)律除顫器（ICD）以及心臟再同步化治療（CRT）的適應(yīng)癥。（3）心臟驟停與心臟性猝死（2例）掌握：心臟性猝死的臨床表現(xiàn)（前驅(qū)期、終末時間期、心臟驟停、生物學(xué)死亡）；初級心肺復(fù)蘇（CPR）操作（ABC）；高級心肺復(fù)蘇（通氣、復(fù)律和藥物治療）；室顫處理的步驟；嚴(yán)重心動過緩的處理。熟悉：心臟驟停的病理生理機制；心臟性猝死的定義；復(fù)蘇后腦缺血和腦缺氧的防治。了解：心臟驟停的預(yù)后判斷；心臟性猝死的高危人群的識別；心臟性猝死預(yù)防措施。（4）先天性心臟?。?例）掌握：常見先天性心臟病分類，房間隔缺損、室間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉、肺動脈瓣狹窄和主動脈縮窄的臨床表現(xiàn)、特殊檢查、診斷和鑒別診斷。熟悉：經(jīng)皮球囊肺動脈瓣成形術(shù)、經(jīng)皮球囊主動脈瓣成形術(shù)、未閉動脈導(dǎo)管封堵術(shù)、房間隔缺損封堵術(shù)和室間隔缺損封堵術(shù)的適應(yīng)癥、并發(fā)癥、療效和預(yù)后。了解：房間隔缺損、室間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉、肺動脈瓣狹窄和主動脈縮窄的病理解剖和病理生理；先天性心臟病的其他介入治療術(shù)；簡單了解二葉主動脈瓣、三尖瓣下移畸形、主動脈竇動脈瘤、艾森門格綜合征。（5）高血壓（20例）掌握：正常人血壓值，高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)、分型；原發(fā)性高血壓與繼發(fā)性高血壓的鑒別診斷；高血壓的分級；特殊類型高血壓，如高血壓危重癥、急進(jìn)型高血壓、老年高血壓的臨床特點；高血壓病的非藥物治療和藥物治療；高血壓急癥的臨床表現(xiàn)及治療原則（包括轉(zhuǎn)診注意事項）。熟悉：高血壓病的一、二、三級預(yù)防原則與康復(fù)。了解：高血壓藥物治療進(jìn)展動態(tài)。（6）冠心?。?0例）掌握：冠心病的臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷；心絞痛的臨床分型、臨床表現(xiàn)及鑒別診斷，緩解期的治療，急性期的處理及轉(zhuǎn)診指征；心肌梗死的診斷依據(jù)及與其他疾病的鑒別診斷，尤其是胸痛的鑒別診斷，院前急診處理及轉(zhuǎn)診指征；冠心病的一、二、三級預(yù)防原則與康復(fù)措施。熟悉：ST段抬高型和非ST段抬高型心肌梗死急性期不同的處理原則；心肌梗死恢復(fù)期、維持期的康復(fù)治療。了解：缺血性心肌病的臨床分型；冠心病的介入治療與外科治療的方法與適應(yīng)癥。（7）心臟瓣膜?。?0例）掌握：二尖瓣和主動脈瓣疾病的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷和內(nèi)科治療方案；二尖瓣和主動脈瓣狹窄不同程度的判斷標(biāo)準(zhǔn)；并發(fā)癥的處理；急性瓣膜疾病患者的轉(zhuǎn)診及其注意事項；心房顫動和瓣膜置換術(shù)后患者抗凝治療和國際標(biāo)準(zhǔn)化比值的運用。熟悉：心臟瓣膜病的病因、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷和內(nèi)科治療方法；急性與慢性瓣膜狹窄治療的區(qū)別。了解：瓣膜狹窄的介入治療方法和適應(yīng)癥；瓣膜狹窄和關(guān)閉不全的外科手術(shù)治療方法和適應(yīng)癥。（8）感染性心內(nèi)膜炎掌握：感染性心內(nèi)膜炎的臨床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)（血培養(yǎng)，超聲心動圖）、抗生素治療原則、手術(shù)治療適應(yīng)癥和治愈標(biāo)準(zhǔn)。熟悉：感染性心內(nèi)膜炎的病理及并發(fā)癥。了解：感染性心內(nèi)膜炎的病因和發(fā)病機理。（9）心肌疾病掌握：心肌病的定義及分類；擴張型心肌病、肥厚型心肌病、限制型心肌病、致心律失常型右室心肌病和急性心肌炎的臨床表現(xiàn)、心電圖特點、病理特征、診斷、鑒別診斷和治療原則。熟悉：各類原發(fā)性心肌病的病因和遺傳學(xué)特點，非藥物治療（CRT，ICD，DDD型起搏器和化學(xué)消融）和室性心律失常導(dǎo)管射頻消融在心肌病中的應(yīng)用。了解：心動過速性心肌病及各類繼發(fā)性心肌病的臨床特點。（10）心包疾病（3例）掌握：急性心包炎和縮窄性心包炎的常見病因類型、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷以及X線和心電圖表現(xiàn)；心包壓塞的急診處理；心包穿刺方法。熟悉：急性心包炎和縮窄性心包炎的病因和治療原則。了解：急性心包炎和縮窄性心包炎的病理、病理生理、化驗檢查、心包鏡、心包活檢和預(yù)后。（11）主動脈和周圍血管?。?例）掌握：主動脈夾層的分型、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷和內(nèi)科治療方法；閉塞性周圍動脈粥樣硬化和深靜脈血栓形成的臨床表現(xiàn)和內(nèi)科治療方法。熟悉：淺靜脈血栓形成的治療方法。了解：主動脈夾層的介入和外科治療；閉塞性周圍動脈粥樣硬化的血運重建治療。（12）心血管疾病的溶栓及抗栓治療（8例）掌握：急性心肌梗死溶栓治療的適應(yīng)癥、禁忌癥、溶栓時機的選擇以及常用溶栓藥物的種類、使用方法；急性心肌梗死抗栓（抗血小板和抗凝藥物）的使用方法；心房顫動患者預(yù)防栓塞并發(fā)癥的藥物選擇，華法林用藥、監(jiān)測和劑量調(diào)整。熟悉：急性心肌梗死選擇溶栓或急診介入治療的判斷標(biāo)準(zhǔn)、溶栓再通的判斷標(biāo)準(zhǔn)、不同溶栓藥物再通率的比較、溶栓治療常見的并發(fā)癥；急性非ST段抬高型心肌梗死抗栓不溶栓的治療特點；急性心肌梗死的二級預(yù)防；心臟瓣膜病預(yù)防栓塞并發(fā)癥的藥物選擇。了解：抗栓藥物及纖溶藥物的分類；血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑的使用適應(yīng)癥及方法；急性心肌梗死抗栓、溶栓治療的進(jìn)展；接受PCI術(shù)患者抗栓治療的特點；動脈血栓形成的一級預(yù)防。臨床技能操作（1）掌握常見心臟病X線圖像診斷；（2）掌握十二導(dǎo)聯(lián)心電圖操作和常見典型心電圖診斷；（3）掌握超聲心動圖報告的分析； （4）掌握動態(tài)心電圖分析；（5）熟悉心包穿刺。理論學(xué)習(xí)講座（1）心力衰竭治療及其進(jìn)展；（2）心律失常藥物治療及其進(jìn)展；（3）心律失常非藥物治療及其進(jìn)展；（4）快速性室上性心律失常的急診藥物治療；（5）國際最新心肺腦復(fù)蘇指南解讀；（6）國際最新高血壓指南的特點剖析；（7）急性冠脈綜合征的早期識別和處理；（8）急性冠脈綜合征的抗栓治療；（9）急性心肌梗死的靜脈溶栓治療；（10）急性心肌梗死藥物治療進(jìn)展；（11）冠心病介入治療；（12）肺血栓栓塞癥的診斷與治療；（13）常見心血管危重急診臨床處理要點；（14）生理性起搏、ICD、CRT的臨床應(yīng)用；（15）常見心臟病的超聲診斷；（16）常見心血管病的心電圖讀片；（17）常見心血管病的X線讀片。學(xué)習(xí)和參考資料（1）《內(nèi)科學(xué)》（第7版），主編：陸再英，人民衛(wèi)生出版社；（2）《實用內(nèi)科學(xué)》（第13版），主編：陳灝珠，人民衛(wèi)生出版社；（3）《心臟病學(xué)實踐2009》，主編：胡大一，人民衛(wèi)生出版社；（4）《中華心血管病雜志》；（5）《臨床心血管病雜志》。（二）消化科學(xué)習(xí)病種（1）慢性胃炎（12例）掌握：慢性胃炎的臨床癥狀及體征，慢性胃炎的實驗室及器械檢查，慢性胃炎根除幽門螺旋桿菌的治療，慢性胃炎消化不良癥狀的治療。熟悉：慢性胃炎的分類，慢性胃炎的病因與發(fā)病機制，慢性胃炎的病理改變。了解：自身免疫性胃炎的治療，異型增生的定義和治療，慢性胃炎的流行病學(xué)，慢性胃炎的預(yù)后。（2）消化性潰瘍（16例） 掌握：消化性潰瘍的病因和發(fā)病機制，幽門螺旋桿菌引起消化性潰瘍的機制，消化性潰瘍的臨床癥狀及體征，內(nèi)鏡、X線及實驗室檢查，內(nèi)鏡下消化性潰瘍分期，特殊類型消化性潰瘍，消化性潰瘍診斷及鑒別診斷，消化性潰瘍并發(fā)癥及治療，NSAID潰瘍的治療和預(yù)防，潰瘍復(fù)發(fā)的預(yù)防，潰瘍手術(shù)治療指征。熟悉：幽門螺旋桿菌與急慢性胃炎、消化性潰瘍的關(guān)系，消化性潰瘍治療（常用藥物及療程），根除幽門螺旋桿菌的適應(yīng)癥，抗幽門螺旋桿菌治療。了解：幽門螺旋桿菌對胃黏膜的損傷機制，幽門螺桿菌檢測方法。（3）胃癌（9例）掌握：臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥，實驗室檢查及內(nèi)鏡檢查，診斷癌前病變，治療（手術(shù)治療，內(nèi)鏡下治療，化學(xué)治療，其它治療）。熟悉：病理（早期胃癌及進(jìn)展期胃癌，胃癌的組織病理學(xué)，侵襲與轉(zhuǎn)移）。了解：病因和發(fā)病機制。（4）肝硬化（15例）掌握：肝硬化失代償期病理生理與相關(guān)臨床表現(xiàn)，腹水形成的機制，肝硬化的診斷，肝硬化并發(fā)癥，肝硬化抗纖維化治療、腹水治療和并發(fā)癥的治療，門靜脈高壓手術(shù)方式和適應(yīng)癥。熟悉：肝硬化定義、分類，實驗室和其他檢查，肝硬化的鑒別診斷。了解：肝硬化病因，發(fā)病機制，病理分型。（5）肝性腦?。?例）掌握：肝性腦病定義，肝性腦病的病因及誘因，肝性腦病發(fā)病機制，肝性腦病病理，肝性腦病臨床表現(xiàn)（重點分期），肝性腦病輔助檢查（血氨及腦電圖），肝性腦病診斷及鑒別診斷，肝性腦病治療，肝性腦病預(yù)后及治療展望。（6）急性胰腺炎（8例）掌握：急性胰腺炎定義、病因及發(fā)病機制，急性胰腺炎病理，急性胰腺炎臨床表現(xiàn)、體征及并發(fā)癥，急性胰腺炎實驗室及影像學(xué)檢查，急性胰腺炎診斷及鑒別診斷，急性重癥胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，急性胰腺炎治療原則，急性胰腺炎液體治療。了解：急性胰腺炎CT檢查結(jié)果分級，急性胰腺炎的胃腸營養(yǎng)治療，內(nèi)鏡下診治急性胰腺炎，急性胰腺炎手術(shù)治療指征。（7）潰瘍性結(jié)腸炎（6例）掌握：潰瘍性結(jié)腸炎的病理，潰瘍性結(jié)腸炎的臨床表現(xiàn)，潰瘍性結(jié)腸炎的臨床分型，潰瘍性結(jié)腸炎的診斷及鑒別診斷。熟悉：炎癥性腸病的病因和發(fā)病機制，潰瘍性結(jié)腸炎的并發(fā)癥，潰瘍性結(jié)腸的實驗室檢查，潰瘍性結(jié)腸炎的治療。了解：潰瘍性結(jié)腸炎的預(yù)后。（8）克羅恩病熟悉：克羅恩病的病理，克羅恩病的臨床表現(xiàn)，克羅恩病的實驗室檢查，克羅恩病的診斷及鑒別診斷，克羅恩病的治療。了解：克羅恩病的并發(fā)癥，克羅恩病的預(yù)后。（9）功能性胃腸?、?功能性消化不良（7例）掌握：概念 ，臨床表現(xiàn)：分兩型：上腹痛綜合癥；餐后不適綜合癥。熟悉：診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療。了解：病因及發(fā)病機制。② 腸易激綜合癥（5例） 掌握：臨床表現(xiàn)，診斷與鑒別診斷，治療。了解：病因及發(fā)病機制。（10）上消化道出血（25例）掌握：上消化道出血的病因，上消化道出血的臨床癥狀及體征，上消化道出血的內(nèi)鏡、X線及實驗室檢查，上消化道出血的診斷及鑒別診斷，出血嚴(yán)重程度的估計和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷，出血是否停止的判斷，食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療，非曲張靜脈上消化道出血的治療，上消化道出血的預(yù)后估計。了解：內(nèi)鏡下止血方法。臨床技能操作（1）腹腔穿刺；（2）消化系統(tǒng)X線讀片；（3）胃鏡檢查；（4）結(jié)腸鏡檢查；（5）胃液分析及十二指腸引流術(shù)；理論學(xué)習(xí)專題講座：（1）消化內(nèi)鏡的診治進(jìn)展；（2）上消化道的診斷與治療；（3）肝硬化的診斷與治療；（4）腹痛的鑒別診斷；（5）急性胰腺炎診斷和治療；（6）頑固性腹水的診治；（7）炎癥性腸病的診治。參考書籍：《實用內(nèi)科學(xué)》（第13版），主編：陳灝珠，人民衛(wèi)生出版社；《內(nèi)科學(xué)》（第7版），主編：陸再英、鐘南山，人民衛(wèi)生出版社；《中華消化雜志》；《中華消化內(nèi)鏡雜志》；《中華肝臟病雜志》；《臨床胃腸病學(xué)雜志》。（三）腎內(nèi)科學(xué)習(xí)病種（1）慢性腎小球腎炎 ( 18例 )掌握：慢性腎小球腎炎的概念及診斷要點；慢性腎小球腎炎與繼發(fā)性腎臟病的鑒別診斷；慢性腎小球腎炎的治療原則。熟悉：慢性腎小球腎炎發(fā)病機制及常見病理類型；各種不同病理類型的預(yù)后。了解：免疫抑制劑在慢性腎小球腎炎中的應(yīng)用進(jìn)展。（2）急性腎小球腎炎 ( 4例 ) 掌握：急性鏈球菌感染后腎炎臨床表現(xiàn)（潛伏期及一般表現(xiàn)）；診斷要點、鑒別診斷及治療原則；實驗室檢查（尿異常，免疫學(xué)異常）。熟悉：急性腎小球腎炎的免疫學(xué)發(fā)病機制及病理改變。了解：與急性鏈球菌感染后腎炎預(yù)后有關(guān)的因素及預(yù)防。（3）腎病綜合癥 ( 16例 )掌握：腎病綜合癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)及鑒別診斷；主要并發(fā)癥及發(fā)生的機制； 治療原則（規(guī)范化治療與個體化治療）；糖皮質(zhì)激素和其他免疫抑制劑的適應(yīng)癥、用藥方法和注意事項。熟悉：腎病綜合癥病因分類、病理生理；原發(fā)性腎病綜合癥的病理類型和臨床特征；并發(fā)癥防治；腎活檢適應(yīng)癥及價值。了解：腎病綜合癥的發(fā)病機制、治療前景及預(yù)后（4）隱匿性腎炎 ( 8例 )掌握：隱匿性腎炎的定義、臨床表現(xiàn)和治療原則；腎小球源性血尿、腎小球源性蛋白尿的判定；隱匿性腎炎和IgA腎病的關(guān)系；實驗室檢查特點。熟悉：無癥狀蛋白尿、無癥狀血尿的特點；隱匿性腎炎治療措施。了解：隱匿性腎炎病理改變和預(yù)后。（5）IgA腎病 掌握：IgA腎病的定義、臨床表現(xiàn)（好發(fā)人群、誘因、潛伏期）；實驗室檢查；診斷與鑒別診斷，治療的一般原則。熟悉：病理改變，根據(jù)不同臨床表現(xiàn)、病理改變的綜合治療方案。了解：IgA腎病的治療新進(jìn)展及預(yù)后。（6）慢性腎衰竭 ( 10例 ) 掌握：慢性腎衰竭的分期；慢性腎臟病的定義