試談肺結核與肺癌影像診斷進展doc(已修改)
2024-08-04 15:11 本頁面
【正文】 肺結核和肺癌影像診斷進展北京市結核病胸部腫瘤研究所 周新華隨著 CT技術的進—步發(fā)展，尤其是高分辨力CT（High Resolution CT, HRCT）應用于臨床以來，不僅對周圍肺野疾患的顯示更加清楚，而且使得原來在常規(guī)CT 影像上不能顯示的肺部正常結構—“肺小葉”結構影像在一定程度上也能得到比較正確的認識與理解。因此，CT尤其是HRCT作為一種新的影像技術，可以較準確地、全面地反映肺結核病變的病理解剖特點。通過病理與CT影像的關聯(lián)性研究，對肺結核和肺癌的影像認識也進一步深化。同時隨著新診斷技術的不斷推出，對肺結核和肺癌的診斷與鑒別，不僅豐富了基礎理論、修正了診斷理念，而且顯著的提高了診斷準確性。一、 從肺小葉結構特點分析肺結核病變的基本影像肺小葉是肺組織結構和功能的基本單位，系小葉細支氣管及其所屬的肺組織構成。而肺小葉又由5～6個腺泡構成（終末細支氣管及其所屬的肺組織構成腺泡），雖然有著者認為肺腺泡是基本形態(tài)學單位，其解剖對疾病胸片影像的理解極為重要，但 Heitzman等多數(shù)作者認為大多數(shù)肺部疾病在大體形態(tài)上表現(xiàn)為小葉或多組小葉受累；被認為腺泡受累的肺泡結節(jié)狀影，實際上都位于細支氣管周圍，與腺泡沒有直接的解剖關系；肺小葉是根據(jù)肺血管分支的行程、形態(tài)和小葉間結締組織的劃分而劃分的，而在腺泡水平的結構變異相當大。因此，立足于肺小葉的解剖特點來分析結核病變的CT影像是確定診斷與鑒別的重要方法。通過CT、病理對照研究表明，肺小葉在CT影像 上由小葉間隔、小葉核心和小葉實質構成，呈不規(guī)則的多邊形。小葉間隔構成小葉的邊界，長 1～，邊緣光滑，直達胸膜面。小葉核心主要是由小葉肺動脈和細支氣管構成，呈條狀、分枝狀或點狀陰影，最遠位于距胸膜面3～5mm處，不能顯示到胸膜。小葉中心周圍的肺實質除含有少數(shù)小血管影外呈均勻的略高于空氣密度的低密度影。伊藤等在一組支氣管播散性肺結核大體病理薄片影像中，發(fā)現(xiàn)播散性病灶均形成一種伴有空氣支氣管的小結節(jié)影。大體顯微鏡下見病灶位于細支氣管周圍的肺泡內，光鏡下在細支氣管周圍的干酪壞死灶中可見到結核結節(jié)。從肺小葉角度考慮，這種5～8mm大小的病灶位于小葉中心。其周圍仍有—定充氣的小葉實質，故稱之為小葉中心性影（或細葉中心性影），其分布基本上和終末細支氣管分布一致。當病變進一步進展，充滿整個肺小葉并表現(xiàn)邊緣光整的密實片狀影時，稱之為小葉性陰影。若多個小葉性影相互融合則又稱之為小葉融合性陰影。而其它各種病理改變，如干酪化、空洞等均為在此基礎上進一步發(fā)展、變化所致。隨著CT～病理對照研究的進一步開展，多數(shù)作者將繼發(fā)性肺結核中浸潤性病灶的CT影像分為：①小葉中心性、小葉性或小葉融合性影。小葉中心性影是指病灶直徑小于等于3mm(有時達5～8mm大小)，邊緣尚清，或呈多發(fā)的粒狀影，典型者呈粟粒狀，位于末梢肺動脈影的遠端，形似增大的肺小動脈斷面。小葉性影多為10mm大小的非圓形影，密度基本一致，多位于胸膜的下方，邊緣往往清晰是其特點。若病灶進一步擴大，并在陰影的中心可見氣管透亮像，則構成了小葉融合性病灶影，與正常肺組織分界清楚仍是其特點。②小結節(jié)性陰影，多在5～10mm左右，呈較圓形影。此影像與小葉中心性不同，呈單發(fā)或散在性為特點，其部位以肺的中外帶較多見。③肺炎樣陰影，呈較廣范圍分布，陰影中常見支氣管氣像。相當于干酪性肺炎的早期階段。④空洞陰影。⑤支氣管肺動脈影腫大，CT影像上表現(xiàn)為從肺門到肺野的連續(xù)性增粗狀態(tài)，一般認為系合并支氣管結核所致的分泌物的潴留和支氣管周圍炎復合構成。一組60例肺結核的CT表現(xiàn)，按其形態(tài)特點將其分為10種類型，即：①一側肺陰影。②肺葉性陰影。③肺段性陰影。④斑片狀陰影。⑤結核瘤。⑥結節(jié)狀陰影。⑦空洞性陰影。⑧粟粒狀陰影。⑧縱隔淋巴結腫大。 ⑩胸膜病變。并認為其中一種形態(tài)影中含有多種征像，而同一病例可有多種陰影成份，即多種病理性狀影共存。上述從①至⑦的7種陰影形態(tài)在繼發(fā)性肺結核中均可見到。由此可見，立足于評價“多種病理性狀影像共存”的影像特點來確定繼發(fā)性肺結核的診斷，同時也借助于缺乏這種征象特點，而表現(xiàn)為“密度
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