【正文】 專家經(jīng)驗(yàn)談癌痛的藥物治療和三階梯指導(dǎo)原則(一)發(fā)布時(shí)間：2008625 孫建純 王莉 疼痛是一種極為常見而又經(jīng)常困擾人類的病癥。醫(yī)學(xué)科學(xué)在研究和解決它的過(guò)程中, 走過(guò)了漫長(zhǎng)的坎坷之路, 有時(shí)甚至陷入種種誤區(qū)而不能自拔。究其原因,就是因?yàn)樘弁催@一疾病無(wú)論是在人們的生產(chǎn)和生活當(dāng)中,還是在臨床醫(yī)學(xué)的各個(gè)專業(yè)學(xué)科里,它都是太常見、太普通的癥狀了,難以引起人們對(duì)它的足夠重視。并且, 人類至今仍未掌握能夠明確診斷疼痛性質(zhì)、程度以及判定治痛效果的客觀指標(biāo),因此,在現(xiàn)實(shí)生活和臨床實(shí)踐中, 許多人對(duì)疼痛的治療只能是“頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳”地一味濫用止痛藥,病人的治痛效果不好,醫(yī)生也處于無(wú)奈之中。尤其是對(duì)一些長(zhǎng)期患病的慢性、頑固性疼痛, 醫(yī)護(hù)人員面對(duì)林林總總的止痛藥物,卻常常莫衷一是或束手無(wú)策。在這方面最有代表性的疾病,莫過(guò)于是對(duì)由惡性腫瘤所致的癌痛的認(rèn)識(shí)和治療了。1 什么是癌痛 顧名思義, 由于身患癌癥所引起的疼痛被統(tǒng)稱為癌痛, 其根源一般都與腫瘤細(xì)胞侵襲機(jī)體組織所造成真實(shí)的或可能存在的組織損傷有關(guān)。癌痛與其它原因引起的疼痛一樣,可按其性質(zhì)或發(fā)生部位分為銳痛、鈍痛、隱痛、牽扯痛、絞痛、電擊樣痛或腹痛、腰痛、腿痛、頭痛、前胸后背痛等急慢性疼痛。它與一般的疼痛的不同之處在于: 癌痛基本都屬于長(zhǎng)期的慢性疼痛, 而且患者對(duì)癌痛的忍受程度和反應(yīng)閾限又常會(huì)受到生理、心理、社會(huì)和精神等諸多因素的影響。這一點(diǎn), 對(duì)于識(shí)別和治療癌痛十分重要。癌痛又分為原發(fā)部位癌痛和轉(zhuǎn)移部位癌痛兩大類,都是由于癌細(xì)胞對(duì)組織形成了浸潤(rùn)之后所引起的傷害性疼痛,還可以進(jìn)一步區(qū)分為軀體痛、內(nèi)臟痛、神經(jīng)2病理性疼痛3 種。所有癌痛都有比較明確的定位,而且疼痛加重與體位移動(dòng)有著密切的關(guān)聯(lián)。癌痛性質(zhì)常呈銳性、震動(dòng)的壓迫感?；蛴袛U(kuò)散性,伴隨惡心、流汗?；虺薀茦哟掏础⒙橥吹鹊?。癌痛的診治與其它疼痛一樣, 也是至今尚無(wú)明確的物理、化學(xué)、生物免疫或放射影像學(xué)等方面客觀的定性或定量指標(biāo), 一般只能靠病人的主訴來(lái)判定其疼痛程度、性質(zhì)和治痛效果。然而, 病人對(duì)癌痛的敘述又常常帶有情緒色彩, 或伴有某種程度的精神心理障礙。由于癌瘤組織的作怪,癌痛多為持續(xù)性存在, 并伴隨著病程的延長(zhǎng)和病情的發(fā)展, 疼痛的程度也會(huì)呈進(jìn)行性或間歇性加劇,經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)癌性暴發(fā)痛,夜間尤為嚴(yán)重,常令患者寢食難安?？傊?日常生活中見到的癌痛性質(zhì)和部位常常是比較復(fù)雜的, 甚至呈全方位性疼痛, 臨床上又把它們稱作“癌痛綜合征”。2 癌痛治療的誤區(qū) 據(jù)世界衛(wèi)生組織報(bào)告,全球每年新發(fā)腫瘤病人不少于2 千萬(wàn), 因此而死亡的人數(shù)僅僅次于心腦血管疾病, 成為嚴(yán)重危害人類健康和生命的疾病。我國(guó)臨床流行病學(xué)調(diào)查顯示,每年新發(fā)腫瘤人數(shù)在150 萬(wàn)左右, 因患癌癥而死亡的人數(shù)則在130 萬(wàn)上下, 而且還有繼續(xù)上升的趨勢(shì)。更為嚴(yán)重的是, 絕大多數(shù)身患惡性腫瘤的病人都合并有不同程度的疼痛,這就給數(shù)以百萬(wàn)計(jì)的癌癥患者及家屬帶來(lái)了巨大痛苦。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,在諸多新發(fā)腫瘤病人中, 即有20 % 的患者是以疼痛為起病或就診的原因。 在患病過(guò)程中, 則有30 %～50 % 的腫瘤患者一直有疼痛相伴隨。 尤其是在晚期癌癥病人當(dāng)中, 合并疼痛者更不少于70 % ～85 % 。當(dāng)然, 也確有10 %～15 % 的惡性腫瘤患者, 在全部病程中始終無(wú)痛。盡管疼痛嚴(yán)重地威脅和傷害著絕大多數(shù)癌癥病人,但由于傳統(tǒng)理念和思想認(rèn)識(shí)上的落后,加之人們對(duì)治痛技術(shù)發(fā)展的信息缺乏及時(shí)的了解和掌握,致使癌痛的治療常常陷于重重誤區(qū)之中。諸如許多醫(yī)務(wù)工作者只把延長(zhǎng)病人生命作為癌癥治療的唯一目的,而不注重去給病人解除疼痛以提高他們的生活質(zhì)量。 也有的醫(yī)務(wù)人員甚至包括患者本人及家屬都認(rèn)為, 疼痛是癌癥的必然,能忍就忍,只有到了難以忍受時(shí)才予以治療。即便是給予鎮(zhèn)痛治療, 也只滿足于疼痛有所緩解就行, 而不追求無(wú)痛或基本無(wú)痛的高質(zhì)量療效。 更為普遍的認(rèn)識(shí)誤區(qū)是, 不敢使用阿片類藥物治療癌痛,惟恐發(fā)生成癮性。尤其嚴(yán)重的是,至今仍有許多人把早已過(guò)時(shí)了的注射杜冷丁治療癌痛繼續(xù)當(dāng)作治痛常規(guī)而應(yīng)用于臨床治療慢性癌痛上,甚至有人還把注射杜冷丁當(dāng)作是最為理想的治療癌痛首選藥物..凡此種種,都是當(dāng)前臨床醫(yī)療工作中阻礙和影響科學(xué)規(guī)范地治療癌痛所經(jīng)常遇到的實(shí)際問(wèn)題。3 癌痛的治療對(duì)策及指導(dǎo)原則 在上個(gè)世紀(jì)80 年代以前, 人們對(duì)癌痛的治療基本上局限于傳統(tǒng)的綜合性措施, 包括姑息性手術(shù)切除、化學(xué)性藥物或放射性治療、祖國(guó)醫(yī)學(xué)療法(中醫(yī)藥、藏蒙藥、針灸) 、經(jīng)皮刺激、硬膜外鞘內(nèi)注射麻醉劑以及神經(jīng)根阻滯等等。這些辦法至今對(duì)某些癌痛病例仍不失為有效的治療手段。而當(dāng)時(shí)人們認(rèn)為最能“立竿見影”起到治痛效果的“王牌”就是杜冷丁注射。這種觀念至今還牢牢地禁錮著人們的頭腦,甚至包括為數(shù)不少的醫(yī)務(wù)工作者。自從1982 年世界衛(wèi)生組織向全球醫(yī)務(wù)界推薦以口服給藥、按階梯投藥、按時(shí)服藥和個(gè)體化用藥為特點(diǎn)的三階梯治痛指導(dǎo)原則以來(lái), 三階梯療法正在被世界各國(guó)的治痛專家所認(rèn)同。三階梯原則之所以能夠打破杜冷丁注射治療癌痛這一王牌,就是因?yàn)樗哂心軌蛴行У乜刂瓢┩? 沒(méi)有不可接受的毒副作用, 口服、無(wú)創(chuàng)、使用方便, 患者有很好的依從性, 而且能夠極大地提高病人的生活、生存和生命質(zhì)量等無(wú)可比擬的臨床優(yōu)勢(shì), 也因此被眾多的患者和家屬所接受,受到廣大醫(yī)護(hù)人員的歡迎。從而逐步結(jié)束了通用杜冷丁注射治療癌痛的“灰色”時(shí)代。4 為什么不應(yīng)該用杜冷丁注射治療癌痛 杜冷丁雖然也是阿片類藥物制劑,但杜冷丁注射所存在的致命弊病注定了它遲早會(huì)退出慢性癌痛治療的舞臺(tái)。 成癮性 杜冷丁注射的極易成癮性早已被人們所公認(rèn)和熟知。因此, 注射杜冷丁鎮(zhèn)痛, 只適合于手術(shù)后疼痛或由于物理、化學(xué)等因素所導(dǎo)致的創(chuàng)傷性疼痛(外傷、骨折等) 及部分急腹癥或心肌梗死等原因引起的急性疼痛。對(duì)于需要長(zhǎng)期治療的慢性疼痛的癌痛病人, 一旦使用上杜冷丁注射治痛, 短者三五次、長(zhǎng)者也不過(guò)數(shù)天就會(huì)形成嚴(yán)重的精神心理依賴, 出現(xiàn)明顯的成癮性。患者一旦成癮,其對(duì)杜冷丁的強(qiáng)烈要求則不再是出于治痛目的,而是為了追求毒品能夠給他帶來(lái)的欣快和飄忽感。這種由于治療藥物選擇不當(dāng)所帶來(lái)的弊病,將使我們面對(duì)的是“癮君子”層出不窮的嚴(yán)峻局面。這是不能不引起高度重視的大問(wèn)題! 治痛效果并非理想 杜冷丁注射的治痛效果遠(yuǎn)不是人們所期望的那么強(qiáng)、那么快、那么理想。 而它的一些致命弱點(diǎn), 又常常不被人們所重視。在強(qiáng)阿片類藥物中,同等劑量下口服嗎啡或使用芬太尼貼劑, 其治痛強(qiáng)度可以是杜冷丁的10～100 倍。杜冷丁注射后雖然可以在15 分鐘左右起效,但藥效僅能維持2～3 小時(shí)。 而口服足量的嗎啡即釋片治痛, 則可在30 分鐘內(nèi)起效(如果改為口含等黏膜吸收方式, 起效時(shí)間可以提前到20 分鐘以內(nèi)), 藥效持續(xù)時(shí)間可延長(zhǎng)到4～6 小時(shí)。 如果服用控釋或緩釋劑型的嗎啡(美施康