【正文】 在引導(dǎo)員引導(dǎo)下，在進(jìn)入考場(chǎng)前，核對(duì)考生身份，交實(shí)踐技能考分登記手冊(cè)后進(jìn)入以下程序：　　第一站：——內(nèi)容：病史采集與病例分析　　方式：筆試　　步驟：抽考試題號(hào)→進(jìn)入考場(chǎng)（1數(shù)人）→領(lǐng)考題、考試22分鐘→交卷→侯考大廳等待考官判分　　第二站：——內(nèi)容：操作、醫(yī)風(fēng)、體檢　　方式：邊操作邊口答　　步驟：抽考試題題號(hào)→進(jìn)入考場(chǎng)（1數(shù)人）22分鐘→大項(xiàng)目→小項(xiàng)目→醫(yī)德醫(yī)風(fēng)→考官判分　　第三站：——內(nèi)容：體檢、X線片、心電圖　　方式：電腦　　步驟：抽考試題題號(hào)→進(jìn)入考場(chǎng)→電腦考試22分鐘　　考試結(jié)束——三天后通知單位考試是否通過(guò)　　一個(gè)月后發(fā)實(shí)踐技能考試合格證　　第一站考試：　?。ㄒ唬┎∈凡杉　〔∈凡杉}是根大綱要求的病癥綜合起來(lái)的，一般有50多道題讓考生抽?；卮鸷苡屑记?，在進(jìn)行任何癥狀的采集都應(yīng)用以下“公式”，即可得80%的分值?！　?. 問(wèn)病史：包括以下5部分　　◎病因、誘因　　◎主要癥狀的特點(diǎn)　　◎伴隨癥狀　　◎全身狀態(tài)，即發(fā)病后一般狀態(tài)　　◎診療經(jīng)過(guò)　　2. 即往史　　◎相關(guān)病史　　◎藥物過(guò)敏史、手術(shù)史（一定要提及，每年的的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)都有此項(xiàng)）　　3. 問(wèn)診中一定要條理性強(qiáng)，想好了再寫，不要過(guò)后再亂加，因此失分　　4. 圍繞主述來(lái)詢問(wèn) 單靠一個(gè)主訴是不能作出診斷的，但還是有傾向性的，如：24歲 女 發(fā)熱 咳血 結(jié)核的可能性較大，而45歲 男 發(fā)熱 咳血 則考慮為肺癌，兩者采集的傾向則有所區(qū)別，這些還是要靠知識(shí)積累的，　　總知，采集時(shí)如按照上面的方式，大部分分值已到手　　今年的考試增加了幾個(gè)癥狀：　　皮膚粘膜出血：考慮：白血病 再障 血小板減少 血友病等出血及凝血異常性疾病　　便秘與腹瀉：則為腫瘤、結(jié)腸炎、克羅恩病及一些感染性疾病等　　腫塊：主要了解頸部腫塊和腹部腫塊　　其它不再細(xì)述二）病歷分析　　病歷分析例題　　一般會(huì)有60個(gè)病歷供考生選擇，病歷分析中重點(diǎn)抓分要注意三點(diǎn)：診斷 、診斷依據(jù)和進(jìn)一步檢查。　　1. 診斷 一定要寫全，要主次有序。如慢支的病歷診斷要寫：1）慢性支氣炎合并感染2）阻塞性肺氣腫 3）肺原性心臟病 4）心功能幾級(jí) 要注意病史及輔檢中提供的每個(gè)線索，各個(gè)系統(tǒng)中的疾病并不多，很容易判斷出來(lái)，特別是外科及婦產(chǎn)科，病種更少，一但抽到，則立刻可斷定是什么疾病。總之，診斷一定要寫全。一些基本化驗(yàn)值也應(yīng)知道，如血鉀低，則在診斷中應(yīng)加上低鉀血癥；一些疾病的基本特征是要掌握的，如膈下游離氣體，則為消化道穿孔；外傷后出現(xiàn)昏迷及中間清醒期，則為硬膜外血腫，如有瞳孔的改變則考慮有腦疝出現(xiàn)，注意診斷前面還要加上腦外傷；脾破裂可以有被膜下出血，可以在傷后一周才出現(xiàn)出血性休克癥狀，要加以注意?！　?. 診斷依據(jù)：一定要用病史及輔檢中給的資料，按診斷的順序?qū)?yīng)列出。上面提到的一些具體疾病特征就是診斷的重要依據(jù)?！　?. 鑒別診斷：要圍繞著病變的部位及特征寫出幾種疾病，一般有三、四種，如果你真是不了解，那就將相近的疾病多寫幾種吧?！　?. 近一步檢查：舉幾個(gè)例子供大家體會(huì)一下：　　胃癌：進(jìn)一步作CT（看一下肝、腹腔轉(zhuǎn)移）；胸片（有無(wú)肺轉(zhuǎn)移）　　心絞痛：24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血清心肌酶閉合性腹部損傷（脾破裂）：腹腔穿刺、腹部B超、腹部X線　?。褐攸c(diǎn)寫治療原則，也要有主次。注意不要忘記支持治療，及一些預(yù)防復(fù)發(fā)、健康教育等項(xiàng)目　　第二站考試：　?。ㄒ唬?體格檢查：　　現(xiàn)談一下各項(xiàng)檢查中應(yīng)注意的一些問(wèn)題　　呼吸：檢查時(shí)要注意讓處于患者未意識(shí)到的狀態(tài)　　脈搏：注意檢測(cè)位置，時(shí)間要超過(guò)半分鐘　　血壓：檢測(cè)前要注意檢查血壓計(jì)，看是否打開(kāi)　　淺表淋巴結(jié)：　　1）注意順序：耳前—耳后—乳突區(qū) 等等　　2）描述，要用常見(jiàn)物品，如雞蛋大小等等　　3）要掌握腫瘤各部位轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)特點(diǎn)　　如：乳癌、肺癌及胃癌易往何處轉(zhuǎn)移；　　腹股溝、滑車上淋巴結(jié)腫大見(jiàn)于什么？　　頸部淋巴結(jié)腫大破潰見(jiàn)于什么？　　皮膚檢查——今年新增內(nèi)容：注意一下色澤、光潔度、彈性、淤斑及充血及出血就足夠了　　甲狀腺/氣管：　　1）注意前后手法的區(qū)別　　2）檢測(cè)側(cè)頁(yè)時(shí)要注意固定　　3）考試中可能會(huì)問(wèn)及：雙側(cè)及單側(cè)腫大有什么意義？　　氣管移位的原因（回答要注意：　　1患側(cè)移位見(jiàn)于胸膜疾病，　　2對(duì)側(cè)移位見(jiàn)于血、氣、液胸）　　血管檢查：　　注意幾個(gè)音，　　幾個(gè)脈及各自出現(xiàn)的原因及特點(diǎn)；　　檢查頸動(dòng)脈時(shí)不要兩側(cè)同時(shí)進(jìn)行以免中斷腦部血供?！　⌒夭浚骸　∫曉\：重點(diǎn)看呼吸頻率及節(jié)律　　觸診：增加了乳房觸診，要注意　　1）順序　　2）乳房的固定　　3）胸大肌檢查和乳頭檢查胸部觸診要注意：　　1）用指?jìng)?cè)緣　　2）震顫測(cè)定要對(duì)稱進(jìn)行，并交叉檢測(cè)一下　　3）要注意胸廓的擴(kuò)張度?！　∫私猓阂粋?cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱說(shuō)明什么：一側(cè)語(yǔ)顫增強(qiáng)/減弱說(shuō)明什么？　　叩診：　　1）一定要注意叩診手法　　2）注意不同體位手法不同　　3）叩移動(dòng)度之前要先叩一下正常肺下界　　4）要了解肺移動(dòng)度正常為多少，減少說(shuō)明什么；叩診呈濁音說(shuō)明什么：　　聽(tīng)診：要注意　　1）耳機(jī)聲音不要放太大，會(huì)聽(tīng)不清　　2）要會(huì)分清幾種音：支氣管呼吸音、肺泡呼吸音、支肺泡呼吸音、干羅音、喘鳴音、濕羅音、捻發(fā)音、胸膜摩擦音。考試時(shí)會(huì)給你提供聽(tīng)診部位，要利用部位的導(dǎo)向作用?！　⌒呐K：　　視診：　　注意心前區(qū)有無(wú)隆起及凹陷　　心尖搏位：要了解正常心尖搏動(dòng)位置，變化范圍，什么叫異常搏動(dòng)？在哪些情況下會(huì)出現(xiàn)?！　∵翟\：　　叩診時(shí)可以慢點(diǎn)叩，拖延時(shí)間，考官少問(wèn)你點(diǎn)問(wèn)題　　1） 確定鎖骨中線　　2） 順序要清楚　　3） 特殊心形的意義要了解　　聽(tīng)診：　　1）聽(tīng)診區(qū)的位置和順序　　2）心臟雜音，要反復(fù)聽(tīng)，可能考試時(shí)會(huì)問(wèn)心臟雜音傳導(dǎo)的方向特點(diǎn)　　3）舒張期/收縮期雜音的意義　　4） 奔馬律的意義　　腹部檢查：　　視診：　　1） 注意胃腸型和蠕動(dòng)波的區(qū)別　　2） 看腹壁靜脈（上腔阻塞、下腔阻塞和門脈高壓時(shí)的各自特點(diǎn)）　　3） 腹部膨隆、凹陷、不對(duì)稱說(shuō)明什么？炎癥性腫瘤性腹部膨隆有何不同　　觸診：重點(diǎn)在肝脾觸診　　1） 手法　　2） 要與患者配合好，囑其呼吸　　3） 了解觸及肝下緣可能是什么問(wèn)題？（兩個(gè)方面：○1肝大○2肝位置下移）　　聽(tīng)診：移動(dòng)性濁音出現(xiàn)說(shuō)明什么？脊肋角叩擊痛說(shuō)明什么？　　神經(jīng)檢查：椎體束征、腦膜刺激癥為重點(diǎn)　　肛門直腸：　　先試擴(kuò)約肌松緊度，再檢測(cè)四壁，觀察手指附著物特征；了解各檢查體位特點(diǎn)，何時(shí)應(yīng)用何體位?！　。ǘ┎?作　　1） 消毒：重點(diǎn)了解甲狀腺、闌尾手術(shù)和胃切除的消毒范圍；了解會(huì)陰、小兒皮膚、粘膜處用何消毒?！　?） 戴手套：一定要掌握　　3） 電除顫：1電極位置2用濕鹽水紗布包電極3注意安全，旁人不要接觸　　4） 簡(jiǎn)易呼吸器的使用：注意放置位置，加壓的頻率和周期　　5） 心電圖機(jī)：知道幾個(gè)電極導(dǎo)聯(lián)的連接就行了（電極顏色相對(duì)應(yīng)）　　6） 換藥：別忘了準(zhǔn)備工作；敷料蓋上后膠帶的正確粘法；換藥時(shí)敷料粘在傷口上怎么辦（保持創(chuàng)口不受新的損傷）；了解新鮮肉芽和感染性創(chuàng)口的鑒別；了解為什么感染性創(chuàng)口還要無(wú)菌操作（防止混合感染）　　7） 手術(shù)衣與隔離衣：注意有菌區(qū)和無(wú)菌區(qū)的劃分；找個(gè)傳染科護(hù)士指導(dǎo)一下隔離衣穿法　　8） 手術(shù)區(qū)輔巾法：要會(huì)拿法，先蓋清潔區(qū)后蓋污染區(qū)　　9） 吸氧：鼻導(dǎo)管插多深（鼻翼到耳垂）；氧氣的潮化；吸氧流量（45L）　　10） 吸痰：先將管口關(guān)閉，插入后再打開(kāi)吸痰；每次吸痰不超過(guò)15秒　　11） 胃管：要知道適應(yīng)癥；胃管插入多深；如何斷定進(jìn)入胃內(nèi)　　12） 導(dǎo)尿：知道男女尿道長(zhǎng)度；消毒不能用普通消毒劑；先關(guān)閉尿管，插入膀胱后再開(kāi)放尿管；了解留置導(dǎo)尿的適應(yīng)癥和采用何種尿管。體格檢查考官提問(wèn)內(nèi)容執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試　　心前區(qū)異常搏動(dòng)：　　胸骨左緣第2肋間搏動(dòng)：見(jiàn)于肺動(dòng)脈高壓，有時(shí)也可見(jiàn)于正常青年人；　　胸骨左緣第34肋間搏動(dòng)：見(jiàn)于右室肥大；　　劍突下搏動(dòng)：見(jiàn)于各種原因引起的右室肥大時(shí)，亦可見(jiàn)于腹主動(dòng)脈瘤?！　⌒毓怯揖壍?肋間及其附近部位或胸骨上窩搏動(dòng)：見(jiàn)于升主動(dòng)脈瘤或主動(dòng)脈弓瘤?！　⌒氖曳蚀髸r(shí)心尖搏動(dòng)變化：　　左室增大：心尖搏動(dòng)向左下移位；　　右室增大：心尖搏動(dòng)向左移位，甚至可稍向上，但不向下移位；　　左、右心室皆增大：心尖搏動(dòng)向左下移位，并可伴有心界向兩側(cè)擴(kuò)大?！　∪缬|到震顫則可肯定心臟有器質(zhì)性病變，常見(jiàn)于某些先天性心臟病及心臟瓣膜狹窄時(shí)。舒張期心尖部可觸及心前區(qū)震顫常見(jiàn)于二尖瓣狹窄?！　±嫘涡囊?jiàn)于二尖瓣狹窄；　　心界向左下擴(kuò)大見(jiàn)于左心室增大。常見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、高血壓性心臟病，故又稱主動(dòng)脈型心。　　左心界的構(gòu)成：　　聽(tīng)到心臟雜音如何描述？部位、時(shí)期、性質(zhì)、傳導(dǎo)、強(qiáng)度，體位、呼吸和運(yùn)動(dòng)對(duì)雜音的影響?！　⌒呐K雜音分6級(jí)。2/6級(jí)收縮期雜音?！　”捡R律：病理性SS4，心率100次/分時(shí)稱為奔馬律?！　?水沖脈：由于脈壓增大所致。主要見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，也可見(jiàn)于動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，甲狀腺功能亢進(jìn)，嚴(yán)重貧血?！　?主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全出現(xiàn)水沖脈、交替脈、射槍音、毛細(xì)血管搏動(dòng)征。　　1腹部視診內(nèi)容：腹部外形、膨隆、凹陷、呼吸運(yùn)動(dòng)、腹壁靜脈、胃腸型和蠕動(dòng)波?！　?全腹膨隆見(jiàn)于肥胖、妊娠或腹水、腹內(nèi)巨大包塊、腹腔積液、腹內(nèi)積氣?！　?門脈高壓時(shí)，于臍部可見(jiàn)簇曲張靜脈向四周放射，如水母頭狀，又稱海蛇神頭；下腔靜脈阻塞時(shí)，曲張的靜脈大都分布在腹壁兩側(cè)，臍以下的腹壁曲張靜脈血流方向也轉(zhuǎn)向上；上腔靜脈阻塞時(shí)，上腹壁或胸壁的淺靜脈曲張，血流均轉(zhuǎn)向下方?！　?反跳痛由于腹膜壁層受炎癥累及，當(dāng)突然抬手時(shí)腹膜被牽拉引起疼痛，多見(jiàn)于腹內(nèi)臟器病變累及鄰近腹膜時(shí)，也見(jiàn)于原發(fā)性腹膜炎?！　?腹部包塊：位置、大小、形態(tài)、質(zhì)地、壓痛、搏動(dòng)、移動(dòng)度。　　1炎性包塊：圓形且表現(xiàn)光滑；腫瘤包塊：形態(tài)不規(guī)則，表面不平且堅(jiān)硬。　　1肝頸靜脈回流征：右心衰竭時(shí)引起肝淤血腫大，用手壓迫可使頸靜脈怒張更明顯?！　≌３扇说母?，一般在肋緣下觸不到，但腹壁松軟的瘦人，于深吸氣時(shí)可于肋弓下觸及肝下緣，但在1cm以內(nèi)，在劍突下可觸及肝下緣，多在3cm以內(nèi)，但瘦高者劍突根部下可達(dá)5cm.　　2重度脾腫大，脾表面光滑者見(jiàn)于慢粒、慢性瘧疾和骨髓纖維化癥；表面不平滑而有結(jié)節(jié)者見(jiàn)于淋巴肉瘤和惡性組織細(xì)胞病?！　?腎臟檢查：季肋點(diǎn)、上輸尿管、中輸尿管，肋脊點(diǎn)、肋腰點(diǎn)?！　?腎下垂：在深吸氣時(shí)觸到1/2以上的腎臟?！　?移動(dòng)性濁音：因體位不同而出現(xiàn)濁音區(qū)變動(dòng)。腹腔內(nèi)游離腹水在1000ml以上?！　?液波震顫需有30004000ml以上液量才能查出。　　2卵巢囊腫，其濁音于仰臥時(shí)常在腹中部，鼓音區(qū)則在腹部?jī)蓚?cè)；卵巢囊腫的濁音不呈移動(dòng)性。尺壓試驗(yàn)可鑒別?！　?正常腸鳴音：45次/分；　　腸鳴音活躍：腸蠕動(dòng)增強(qiáng)時(shí)，