【正文】 總論概述：傳染?。菏侵赣刹≡⑸锖图纳x感染人體后產(chǎn)生的有傳染性、在一定條件下可以造成流行的疾病。感染性疾?。菏侵赣刹≡w感染所致的疾病，包括傳染病和非傳染性感染性疾病。傳染病學(xué)是一門研究各種傳染病在人體中發(fā)生、發(fā)展、傳播、診斷、治療和預(yù)防規(guī)律的學(xué)科。傳染病基本特征：。(1)散發(fā)性發(fā)?。耗硞魅静≡谀车貐^(qū)近幾年來(lái)發(fā)病的一般水平。(2)流行：當(dāng)某傳染病在某地的發(fā)病率顯著高于近年來(lái)的一般水平時(shí)稱為流行。(3)大流行：若某傳染病的流行范圍甚廣，超出國(guó)界或洲界時(shí)稱為大流行。(4)暴發(fā)流行：傳染病病例發(fā)病時(shí)間的分布高度集中于一個(gè)短時(shí)間之內(nèi)者。：免疫功能正常的人體經(jīng)顯性或隱性感染某種病原體后，都能產(chǎn)生針對(duì)該病原體及其產(chǎn)物(如毒素)的特異性免疫。傳染病臨床特點(diǎn)：：(1) 潛伏期：從病原體侵入人體起，至開始出現(xiàn)臨床癥狀為止的時(shí)期，相當(dāng)于病原體在體內(nèi)繁殖、轉(zhuǎn)移、定位、引起組織損傷和功能改變導(dǎo)致臨床癥狀出現(xiàn)之前的整個(gè)過(guò)程。(2) 前驅(qū)期：從起病至臨床癥狀明顯開始的時(shí)期，通常是非特異性的。(3)癥狀明顯期：在此期間該傳染病所特有的癥狀和體征都通常獲得充分表現(xiàn)。(4)恢復(fù)期：當(dāng)機(jī)體的免疫力增長(zhǎng)至一定程度，體內(nèi)的病理生理過(guò)程基本終止，患者的癥狀體征基本消失。在此期間體內(nèi)可能還有殘余的病理改變或生化改變。①再燃：當(dāng)傳染病患者的臨床癥狀和體征逐漸減輕，但體溫尚未完全恢復(fù)正常的緩解階段，由于潛伏于血液或組織中的病原體再度繁殖，使體溫再次升高，初發(fā)病的癥狀與體征再度出現(xiàn)的情形。②復(fù)發(fā)：指當(dāng)患者進(jìn)入恢復(fù)期后，已穩(wěn)定退熱一段時(shí)間，由于體內(nèi)殘存的病原體再度繁殖而使臨床表現(xiàn)再度出現(xiàn)的情形。③后遺癥：指某些傳染病的患者在恢復(fù)期結(jié)束后，某些器官功能長(zhǎng)期都未能恢復(fù)正常的情形。多見于以中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變?yōu)橹鞯膫魅静?。?1)發(fā)熱：(三個(gè)階段：體溫上升期、極期、體溫下降期)；(五種熱型：稽留熱、弛張熱、減息熱、回歸熱、不規(guī)則熱)(2)發(fā)疹：許多傳染病在發(fā)熱的同時(shí)伴有發(fā)疹，稱為發(fā)疹性傳染病。皮疹分為外疹和內(nèi)疹即粘膜疹(疹子出現(xiàn)的時(shí)間和先后次序：水痘風(fēng)疹第1天，猩紅麻疹次第連(3日)，斑疹傷寒第5日，傷寒再接第6天)。形態(tài)包括斑丘疹、出血疹、皰疹、蕁麻疹(3)毒血癥狀：病原體的各種代謝產(chǎn)物，包括細(xì)菌毒素在內(nèi)，可引起除發(fā)熱以外的多種癥狀。(4)單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)反應(yīng)：充血、增生，肝脾淋巴結(jié)腫大：急性、亞急性、慢性型、輕型、典型(中型、普通型)、重型、暴發(fā)型傳染病的診斷依據(jù)傳染病的診斷依靠流行病學(xué)資料、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查三方面。流行病學(xué)資料包括：接觸史、發(fā)病年齡、職業(yè)、季節(jié)、地區(qū)、集體發(fā)病情況、預(yù)防接種史、過(guò)去病史等。臨床表現(xiàn)包括癥狀、體征，起病方式等。實(shí)驗(yàn)室檢查包括一般檢查、特異性檢查、其他檢查。一般實(shí)驗(yàn)室檢查包括：血液、大便、小便常規(guī)及生化等。特異性檢查包括：病原體的直接檢出(肉眼或顯微鏡檢查)；病原體的分離培養(yǎng)(人工培養(yǎng)、組織細(xì)胞培養(yǎng)、動(dòng)物接種等)；病原體的核酸檢測(cè)(多聚酶鏈反應(yīng)、分子雜交等)；病原體蛋白或抗原的檢測(cè)(各種免疫學(xué)技術(shù))；病原特異性抗體檢測(cè)(各種免疫學(xué)技術(shù))。其他檢查包括：內(nèi)鏡檢查(如結(jié)腸鏡、支氣管鏡等)；影像學(xué)檢查(如B超、CT、MRI等)、活體組織檢查等。病毒性肝炎概述：病毒性肝炎是由多種肝炎病毒引起的一組以肝臟損害為主的傳染病。按病原學(xué)分類，目前有甲型肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎和戊型肝炎。各種病毒性肝炎的臨床表現(xiàn)相似，以疲乏、食欲減退、厭油、肝大為主，部分病例可有黃疸。甲、戊型經(jīng)糞口途徑傳播，表現(xiàn)為急性肝炎；乙型、丙型、丁型主要經(jīng)胃腸外途徑傳播，大部分患者呈慢性感染，并可發(fā)展為肝硬化和肝細(xì)胞癌。一、病原學(xué)：五型肝炎病毒簡(jiǎn)要對(duì)照HAV(甲)HBV(乙)HCV(丙)HDV(丁) HEV(戊)基因組 RNADNARNA RNA RNA傳播途徑 消化道 血液/體液血液/體液 血液/體液 消化道 慢性化否 否是是 是 否血清學(xué) 抗HAVIgMHBV M 抗HCV HDAg 抗HEVIgM 檢測(cè) 抗HAVIgG 抗HDVIgM、抗HDVIgG二、流行病學(xué)病毒性肝炎流行病學(xué) ㈠經(jīng)胃腸道傳播的病毒性肝炎(A、E) 傳染源：隱性感染者、急性期患者 傳播途徑：糞——口 易感人群：普遍易感，病后可獲得免疫力(甲型持久、戊型不持久) 流行特點(diǎn)： ⑴ HAV：多為散發(fā)，也可因水和食物污染而暴發(fā)流行。 秋冬季多見，全年散發(fā)。 易感和高發(fā)人群：以6個(gè)月～10歲兒童多見。 ⑵HEV：因水污染、雨季、洪水后造成流行，全國(guó)均有散發(fā)。 春冬季高發(fā)。兒童隱性感染，成人臨床性感染。 ㈡經(jīng)胃腸道外傳播的病毒性肝炎(B、C、D) 傳染源：急、慢性患者和無(wú)癥狀病毒攜帶者 傳播途徑： ①注射傳播：輸血、預(yù)防注射、藥物注射、針刺 ②母嬰傳播：產(chǎn)道感染、 產(chǎn)后哺乳、宮內(nèi)感染 ③日常生活密切接觸：家庭聚集現(xiàn)象 ④性接觸傳播：精液、陰道分泌物、唾液中均可有病毒 易感人群：普遍易感，不同株間無(wú)交叉免疫 流行特點(diǎn)：多為散發(fā)，臨床以無(wú)癥狀，無(wú)黃疸型病例為多 三、發(fā)病機(jī)制與病理改變：(一)發(fā)病機(jī)制：甲肝：感染早期細(xì)胞免疫其主要作用，后期體液免疫亦參與其中。乙肝：肝細(xì)胞病變主要由細(xì)胞免疫所致。靶抗原主要是HBcAg，效應(yīng)細(xì)胞主要是特異性細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞。機(jī)體免疫反應(yīng)不同，導(dǎo)致臨床表現(xiàn)各異：⑴機(jī)體處于免疫耐受狀態(tài)，多成為無(wú)癥狀攜帶者⑵機(jī)體免疫功能正常時(shí)，多表現(xiàn)為急性肝炎經(jīng)過(guò)⑶機(jī)體免疫功能低下、不完全耐受、自身免疫反應(yīng)產(chǎn)生、HBV基因突變逃避免疫清除等情況下，可導(dǎo)致慢性肝炎⑷機(jī)體處于超敏反應(yīng)，導(dǎo)致肝細(xì)胞大片壞死，發(fā)生重型肝炎丙肝：⑴肝細(xì)胞損傷機(jī)制：①HCV直接殺傷作用；②宿主免疫因素；③自身免疫；④細(xì)胞凋亡⑵HCV感染慢性化的機(jī)制：①HCV的高度變異性；②HCV對(duì)肝外細(xì)胞的泛嗜性；③HCV在血液中的滴度低，免疫原性弱，機(jī)體免疫應(yīng)答水平低下，造成病毒持續(xù)感染丁肝：HDV復(fù)制效率高，抗原性較強(qiáng)，宿主免疫反應(yīng)參加了肝細(xì)胞的損傷。戊肝：細(xì)胞免疫為引起肝細(xì)胞損傷的主要原因。(二)病理改變：1．基本病變：肝細(xì)胞變性(氣球樣變、嗜酸性變)壞死(單細(xì)胞壞死、點(diǎn)狀壞死、灶狀壞死、碎屑狀壞死、橋接壞死、融合壞死)，同時(shí)伴有不同程度的炎癥細(xì)胞(主要為CD4+、CD8+ T淋巴細(xì)胞)浸潤(rùn)，間質(zhì)增生(Kupffer細(xì)胞、間葉細(xì)胞和纖維母細(xì)胞，細(xì)胞外基質(zhì)增多和纖維化)和肝細(xì)胞再生(網(wǎng)狀支架塌陷時(shí)，再生的肝細(xì)胞可排列成結(jié)節(jié)狀，導(dǎo)致肝小葉結(jié)構(gòu)紊亂)2．各臨床型肝炎的病理特點(diǎn)：(1)急性肝炎：肝臟腫大，肝細(xì)胞氣球樣變和嗜酸性變，形成點(diǎn)、灶狀壞死，匯管區(qū)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，壞死區(qū)肝細(xì)胞再生，網(wǎng)狀支架和膽小管結(jié)構(gòu)正常。如有碎屑狀壞死則極可能轉(zhuǎn)為慢性。(2)慢性肝炎：病理診斷主要按炎癥活動(dòng)度和纖維化程度進(jìn)行分級(jí)(G)和分期(S)，如下：炎癥活動(dòng)度(G)纖維化程度(S)級(jí)匯管區(qū)及周圍小葉內(nèi)期纖維化程度0無(wú)炎癥 無(wú)炎癥0無(wú)1匯管區(qū)炎癥變性及少數(shù)點(diǎn)、灶壯壞死灶1匯管區(qū)纖維化擴(kuò)大，局限間隔形成及小葉內(nèi)纖維化2輕度PN變性，點(diǎn)、灶壯壞死灶或嗜酸性小體2匯管區(qū)周圍纖維化，纖維間隔形成，小葉結(jié)構(gòu)保留3中度PN變性， 融合壞死或見BN3纖維間隔伴小葉結(jié)構(gòu)紊亂，無(wú)肝硬化4重度PNBN范圍廣，累及多個(gè)小葉(多小葉壞死)4早期肝硬化炎癥活動(dòng)度(G)纖維化(S)輕度慢性肝炎1~2 0~2中度慢性肝炎31~3重度慢性肝炎42~4(3)重型肝炎：①急性重型肝炎：壞死肝細(xì)胞占2/3 以上，肉眼觀肝體積明顯縮小，壞死區(qū)充滿大量紅細(xì)胞而呈紅色，殘余肝組織淤膽而呈黃綠色，故稱紅色或黃色肝萎縮。②亞急性重型肝炎：肝細(xì)胞亞大塊壞死，面積小于1/2 。肝小葉周邊可見肝細(xì)胞再生伴小膽管增生，肉眼見肝臟表面大小不等的小結(jié)節(jié)。③慢性重型肝炎：在慢性肝炎或肝硬化病變的背景上出現(xiàn)亞大塊或大塊壞死，可見橋接及碎屑狀壞死。(4)肝炎肝硬化：①活動(dòng)性肝硬化：肝硬化伴明顯炎癥，假小葉邊界不清；②靜止性肝硬化：肝硬化結(jié)節(jié)內(nèi)炎癥輕，假小葉邊界清楚。(5)其他：慢性無(wú)癥狀攜帶者；淤膽型肝炎—毛細(xì)膽管內(nèi)膽栓+肝細(xì)胞內(nèi)膽色素潴留+急性肝炎四、臨床表現(xiàn)： ㈠潛伏期 甲型肝炎，4w( 2～6w) 戊型肝炎，6w(2～9w) 乙型肝炎，3m(1～6m) 丙型肝炎，40天(15～180天) 丁型肝炎，4～20w㈡急性肝炎●急性無(wú)黃疸型肝炎：①可發(fā)生于五型肝炎中任何一種，發(fā)生率遠(yuǎn)高于黃疸型，成為更重要的傳染源。②無(wú)黃疸，但可轉(zhuǎn)為黃疸型。③癥狀較黃疸型為輕。④多數(shù)病例只有ALT活力增高。⑤病人能保持一定的工作能力且可迅速恢復(fù)；少數(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)槁?，由于未能及時(shí)休息治療所致。●★急性黃疸型肝炎：黃疸前期(121天；57天)流感樣癥狀：畏寒、發(fā)熱、頭痛、乏力。消化道癥狀：納差、厭油、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等。 期末尿色變黃：濃茶樣黃疸期(26周)：出現(xiàn)肝細(xì)胞性黃疸表現(xiàn)①黃疸加深階段，消化道癥狀重；②黃疸減退階段，消化道癥狀減輕；③大便顏色變淺、皮膚瘙癢、心動(dòng)過(guò)緩、肝腫大，部分有輕度脾腫大?；謴?fù)期(2周4個(gè)月)：癥狀消失，肝、脾回縮，肝功能復(fù)?！锛毙愿窝赘餍团R床特點(diǎn)甲、戊型：①起病相對(duì)較急，有明顯癥狀②急黃肝較多，戊型病情較重，妊娠后期和老年人③不轉(zhuǎn)化為慢性肝炎乙、丙、丁型：①起病相對(duì)較慢，無(wú)明顯癥狀 ②黃疸發(fā)生率相對(duì)較低③可轉(zhuǎn)化為慢性㈢慢性肝炎①肝炎癥狀持續(xù)或反復(fù)發(fā)作病程超過(guò)6個(gè)月者②按病情輕重分為輕、中、重度③只有乙丙丁型肝炎病毒可引起慢性肝炎慢性肝炎分度：①輕度癥狀：輕度乏力、消化道癥狀、低熱等體征：可有輕度脾腫大實(shí)驗(yàn)室檢查：ALT反復(fù)輕度升高預(yù)后：大多恢復(fù)，少數(shù)轉(zhuǎn)為中度②中度癥狀：明顯(消化、神經(jīng)系統(tǒng))體征：肝脾腫大，質(zhì)地Ⅱ度，可有肝掌、蜘蛛痣實(shí)驗(yàn)室檢查：A/G比例、肝纖維化指標(biāo)，自身抗體陽(yáng)性。③重度：癥狀進(jìn)一步加重，并出現(xiàn)早期肝化的表現(xiàn)。㈣重型肝炎五型均可引起重型肝炎(%～%)，以HBV或肝炎病毒的重疊感染為多見。臨床特點(diǎn)：進(jìn)行性加深的深度黃疸伴嚴(yán)重的消化道癥狀和極度的乏力、膽酶分離、PTA40%癥狀：(四高)高度乏力、納差、黃疸、出血傾向。體征：肝濁音界縮小、腹水征陽(yáng)性、高度黃疸、大片瘀斑。并發(fā)癥：①出血傾向(皮膚粘膜出血、消化道出血)；②腹水(胸水)；③肝腎綜合征；④肝性腦??；⑤肝肺綜合征；⑥嚴(yán)重感染；⑦電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡●各種重型肝炎臨床特點(diǎn)的比較急性重型肝炎亞急性重型肝炎慢性重型肝炎2周內(nèi)出現(xiàn)極度乏力，消化道癥狀明顯迅速出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病，肝臟縮小，PTA40% 急行起病，15天～24周出現(xiàn)重型肝炎表現(xiàn)腦病型：首先出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病腹水型：首先出現(xiàn)腹水及相關(guān)表現(xiàn)者臨床表現(xiàn)同亞急性重型肝炎，有慢性肝病的病史，臨床癥狀和體征，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)改變者●重型肝炎的臨床分期：早：符合重型肝炎診斷的基本條件，無(wú)并發(fā)癥，40%﹤PTA30%。中：符合重型肝炎診斷的基本條件，有Ⅱ度肝性腦病，或明顯腹水，出血傾向(出血點(diǎn)或瘀斑) ，30%﹥PTA﹥20%晚：有難治性的并發(fā)癥：肝腎綜合征；Ⅱ度以上肝性腦??；消化道出血等嚴(yán)重出血傾向(注射部位瘀斑)；嚴(yán)重感染；難以糾正的電解質(zhì)紊亂；PTA20% ㈤淤膽型肝炎：又稱毛細(xì)膽管型肝炎，表現(xiàn)為較長(zhǎng)期的肝內(nèi)梗阻性黃疸臨床特點(diǎn)：明顯的皮膚鞏膜黃染，有阻塞性黃疸的臨床表現(xiàn)(大便顏色變淺；皮膚搔癢)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的改變(DBIL/TBIL60%；尿膽紅素陽(yáng)性，尿膽原陰性；γGT、AKP明顯升高)無(wú)明顯消化道癥狀和乏力 ㈥肝炎肝硬化：①活動(dòng)性：慢性肝炎活動(dòng)的表現(xiàn)(ALT升高、乏力及消道癥狀明顯、黃疸、白蛋白下降)肝縮小質(zhì)地變硬，脾進(jìn)行性增大伴門脈高壓征表現(xiàn)(腹壁、食道靜脈曲張，腹水，門靜脈、脾靜脈增寬等。)②靜止性：無(wú)肝炎活動(dòng)的表現(xiàn)，癥狀輕或無(wú)特異性，可有上述體征。㈦特殊人群肝炎的表現(xiàn) ⑴小兒肝炎特點(diǎn)：多為隱性感染①易成為無(wú)癥狀的攜帶者；②有癥狀者以無(wú)黃疸型或慢性輕度為主。⑵老年肝炎特點(diǎn)：黃疸多見、程度深、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)；①淤膽型多見；②合并癥較多；③重型肝炎發(fā)生率高。⑶妊娠期肝炎特點(diǎn)：重型肝炎發(fā)生率高，死亡率高、產(chǎn)后大出血多見；①可導(dǎo)致早產(chǎn)、死胎、畸形。②合并戊肝死亡達(dá)30%以上。③合并乙肝胎兒易受傳染。㈧ 各型肝炎臨床轉(zhuǎn)歸急性肝炎：①急性甲、戊型病毒性肝炎基本痊愈，無(wú)慢性化，個(gè)別可轉(zhuǎn)化為重型肝炎，10%～20%，最高達(dá)39%②急性乙、丙、丁型病毒性肝炎有多種臨床轉(zhuǎn)歸：痊愈，慢性肝炎，重型肝炎急性丁型肝炎的臨床轉(zhuǎn)歸 ? 急性HDV與HBV同時(shí)感染 急性起病，有HBV和HDV急性感染的標(biāo)志物 疾病轉(zhuǎn)歸呈良性經(jīng)過(guò)，慢性轉(zhuǎn)化率約5%， ? HDV與HBV的重疊感染 在慢性HBV感染的基礎(chǔ)上重疊感染HDV 使病情加重，甚至重型肝