【正文】 醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表填寫要求科室成立以科主任為組長(zhǎng)的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，并設(shè)有專職質(zhì)控員。本醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表由科主任負(fù)責(zé)，質(zhì)控員負(fù)責(zé)填寫。每年度科室要制訂醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃及醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)。科室根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)內(nèi)容制訂每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)內(nèi)容。日常科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表要求每月至少檢查一次，并做好記錄，根據(jù)存在問(wèn)題制訂整改措施，并對(duì)整改措施進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，由科主任審閱后簽字負(fù)責(zé)。每月底對(duì)科室質(zhì)量控制情況進(jìn)行認(rèn)真總結(jié)，填寫每月醫(yī)療質(zhì)量控制總結(jié)，科主任簽字后交醫(yī)務(wù)科審查。每年底對(duì)本年度科室醫(yī)療質(zhì)量控制情況進(jìn)行總結(jié)94 / 94急診科醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員及職責(zé)分工科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員：組 長(zhǎng)： 馮登華 主任成 員： 趙珺霞護(hù)士長(zhǎng)劉敏山主治醫(yī)師 解月英護(hù)師質(zhì)控員：馮登華主任（兼）科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組職責(zé)：科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理，制定科室醫(yī)療質(zhì)量管理措施和考核辦法，督促醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和診療規(guī)范，對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核?？剖抑魅问强剖屹|(zhì)量管理的第一責(zé)任人。具體職責(zé)分工：馮登華主任：對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量負(fù)總責(zé)，兼病歷質(zhì)控。劉敏山主治醫(yī)師：負(fù)責(zé)對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。趙珺霞護(hù)士長(zhǎng)：負(fù)責(zé)對(duì)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。解月英護(hù)師：負(fù)責(zé)對(duì)科室的護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。 2012年度急診科質(zhì)量控制計(jì)劃一、需要改進(jìn)的內(nèi)容（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù) ：首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、分級(jí)護(hù)理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對(duì)制度、抗菌藥物分級(jí)管理制度、知情同意談話制度等。2．加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。3．加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹(shù)立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。4．加強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。（二）病歷書寫 1.《病歷書寫規(guī)范》的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會(huì)，《住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表》講解和學(xué)習(xí)；，字跡的清楚性；；；（包括上級(jí)醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重?fù)尵炔∪说膿尵扔涗洠匾?yàn)、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會(huì)診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；（包括住院病人72小時(shí)內(nèi)知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)?；颊咦再M(fèi)＜特殊＞藥品和器械知情同意談話記錄等）；（特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無(wú)記錄和藥物的不良反應(yīng)有無(wú)報(bào)告和記錄，處方〈包括精神、麻醉處方〉的合格率等）；，項(xiàng)目是否完整；（三）護(hù)理及醫(yī)院感染管理 1．各班職責(zé)落實(shí)情況；2．基礎(chǔ)護(hù)理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率；3．?？谱o(hù)理到位情況；4．病房管理情況：是否安靜、整潔、舒適、安全；5．護(hù)理文書書寫的規(guī)范性；6．急救藥品、器械的管理；7．醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急處理能力；8．傳染病發(fā)病歷報(bào)告落實(shí)情況；9．清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況；10．手衛(wèi)生與自身防護(hù)落實(shí)；11．抗菌藥物合理使用；12．一次性無(wú)菌物品是否按規(guī)范使用；13．多重耐藥菌的預(yù)防與控制；14．醫(yī)療廢物的管理；15．加強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各項(xiàng)工作。二、改進(jìn)措施1．嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī)，加強(qiáng)對(duì)科室的質(zhì)量管理、檢查、評(píng)價(jià)、監(jiān)督。2．科室實(shí)施全程質(zhì)量管理，重視基礎(chǔ)質(zhì)量，加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量，保證終末質(zhì)量。樹(shù)立全員質(zhì)量和安全意識(shí)，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理和監(jiān)督。關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重?fù)尵炔∪说墓芾?，?yán)重藥物不良反應(yīng)的管理，病歷書寫中的及時(shí)性和完整性的管理，治療知情同意記錄的規(guī)范性的管理，醫(yī)院感染的管理，治療的合理性等‘3．認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反饋，每本病歷均由住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任三級(jí)進(jìn)行質(zhì)控，每周科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組進(jìn)行質(zhì)量檢查一次，每月科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量情況進(jìn)行一次全面的分析、評(píng)估，半年總結(jié)一次，檢查處理情況及時(shí)進(jìn)行通報(bào)。4．每月組織進(jìn)行“三基”培訓(xùn)，每季度組織技能操作考核。5．加強(qiáng)《病歷書寫規(guī)范》和《醫(yī)療事故處理辦法》的學(xué)習(xí)和領(lǐng)會(huì)，嚴(yán)格按規(guī)定及時(shí)、準(zhǔn)確、完整書寫醫(yī)療文書?？浦魅螢榭剖裔t(yī)療質(zhì)量第一責(zé)任人，并確定住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任負(fù)責(zé)對(duì)科室病歷歸檔前進(jìn)行三級(jí)質(zhì)量檢查，查出缺陷及時(shí)反饋及改正。6．提高科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的質(zhì)量，保證業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的數(shù)量。每月進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)一次，疑難病例討論兩次。2012年每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)一月份：病歷書寫二月份：三級(jí)查房制度落實(shí)三月份：死亡病例討論和疑難病例討論四月份：交接班制度的落實(shí)五月份：查對(duì)制度的落實(shí)六月份：會(huì)診制度的落實(shí)七月份：知情談話制度的落實(shí)八月份：抗菌藥物的合理使用九月份：分級(jí)護(hù)理制度十月份：藥品不良反應(yīng)報(bào)告十一月份；傳染病報(bào)告十二月份：醫(yī)院感染暴發(fā)的應(yīng)急處理急診科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期20130檢查人員 馮登華、劉敏山主要檢查內(nèi)容病歷書寫醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題（包括患者姓名、住院號(hào)、存在問(wèn)題、相關(guān)責(zé)任人等）8374病歷不及時(shí)完成 責(zé)任人：劉敏山8324首頁(yè)漏項(xiàng)目 責(zé)任人：穆連財(cái)8329醫(yī)囑用商品名 責(zé)任人：馮登華8201病歷首頁(yè)有空項(xiàng) 責(zé)任人：馬生勝8209病歷書寫簡(jiǎn)單欠分析 責(zé)任人：毛旭萍8172上級(jí)醫(yī)生查房記錄過(guò)簡(jiǎn) 責(zé)任人：馬生勝8179輔助檢查不完善 責(zé)任人：馬生勝改進(jìn)措施《病歷書寫規(guī)范》的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會(huì)，《住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表》講解和學(xué)習(xí)強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)工作責(zé)任心加強(qiáng)病歷質(zhì)控，查出問(wèn)題與獎(jiǎng)金掛鉤。效果評(píng)價(jià)病歷書寫質(zhì)量有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字 2012年1 月30 日 科主任簽字 2012年1月30 日科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期20128檢查人員馮登華、劉敏山、趙珺霞、解月英主要檢查內(nèi)容三級(jí)查房制度的落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題（包括患者姓名、住院號(hào)、存在問(wèn)題、相關(guān)責(zé)任人等）主任沒(méi)有按時(shí)查房 責(zé)任人：馮登華8216主任查房沒(méi)有詳細(xì)分析 責(zé)任人：穆連才8254主任查房記錄過(guò)簡(jiǎn) 責(zé)任人：劉敏山8259主任查房記錄無(wú)主任簽名 責(zé)任人：毛旭萍改進(jìn)措施主任作批評(píng)與自我批評(píng)，加強(qiáng)工作責(zé)任心，要提高認(rèn)識(shí)，通過(guò)查房一方面可以“傳、幫、帶”，也可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問(wèn)題。效果評(píng)價(jià)有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字 2012年2 月30 日 科主任簽字 2012年2 月30 日科室醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期20131檢查人員馮登華、劉敏山、趙珺霞、解月英主要檢查內(nèi)容死亡病例討論和疑難病例討論醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題（包括患者姓名、住院號(hào)、存在問(wèn)題、相關(guān)責(zé)任人等）參加人員不太齊全。分析問(wèn)題太簡(jiǎn)單。記錄不夠完整。責(zé)任人：馮登華、毛旭萍、劉敏山、馬生勝改進(jìn)措施加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識(shí)。加強(qiáng)工作責(zé)任心。加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平和分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力。效果評(píng)價(jià)有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字 2012年3 月31日 科主任簽字 2012年3月31 日科室醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期20129檢查人員馮登華、劉敏山、趙珺霞、解月英主要檢查內(nèi)容交接班制度的落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題（包括患者姓名、住院號(hào)、存在問(wèn)題、相關(guān)責(zé)任人等）醫(yī)生有時(shí)未做到床邊交接班。醫(yī)生有時(shí)交接班不夠詳細(xì)。醫(yī)生交接班記錄不夠具體。責(zé)任人：馮登華、劉敏山、毛旭萍、馬生勝改進(jìn)措施加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識(shí)。加強(qiáng)工作責(zé)任心。加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平和分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力。效果評(píng)價(jià)有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字 2012年4月30日 科主任簽字 2012年4月30 日科室醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期20131檢查人員馮登華、劉敏山、趙珺霞、解月英主要檢查內(nèi)容查對(duì)制度的落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題（包括患者姓名、住院號(hào)、存在問(wèn)題、相關(guān)責(zé)任人等）科室擺藥有時(shí)未做到雙人核對(duì)。因加床多，床號(hào)混亂，影響查對(duì)。對(duì)病人老、認(rèn)知功能差影響查對(duì)。責(zé)任人；趙珺霞護(hù)長(zhǎng)、護(hù)士：剛延英劉明玉改進(jìn)措施加強(qiáng)科室擺藥。整理床號(hào)。加強(qiáng)標(biāo)識(shí)的使用，特別床頭卡。加強(qiáng)工作責(zé)任心，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程。效果評(píng)價(jià)有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字 2009年5 月31日 科主任簽字 2009年5月31 日科室醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期20130檢查人員馮登華、劉敏山、趙珺霞、解月英主要檢查內(nèi)容會(huì)診制度的落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題（包括患者姓名、住院號(hào)、存在問(wèn)題、相關(guān)責(zé)任人等）因會(huì)診費(fèi)扣到醫(yī)生本人，影響了醫(yī)生請(qǐng)會(huì)診的積極性。家人的不配合，影響了會(huì)診制度的落實(shí)。會(huì)診的意識(shí)不強(qiáng)。會(huì)診單的書寫質(zhì)量有待加強(qiáng)，目的性不強(qiáng)。責(zé)任人：劉敏山、馬生勝改進(jìn)措施向醫(yī)務(wù)科提議取消會(huì)診扣費(fèi)的規(guī)定。加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高會(huì)診的意識(shí)和會(huì)診單的書寫水平。做好家屬的溝通、解釋工作。效果評(píng)價(jià)有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字 2012年6 月31日 科主任簽字 2012年6月31 日.科室醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期20130檢查人員馮登華、劉敏山、趙珺霞、解月英主要檢查內(nèi)容知情談話制度的落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題（包括患者姓名、住院號(hào)、存在問(wèn)題、相關(guān)責(zé)任人等）對(duì)知情談話重要性認(rèn)識(shí)不足。知情談話做得不到位，不及時(shí)。談話的技巧掌握不夠。責(zé)任人：全科同志改進(jìn)措施加強(qiáng)相關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識(shí)。加強(qiáng)學(xué)習(xí)，掌握談話的技巧。對(duì)每一個(gè)病人都要有談話的意識(shí)，談話的責(zé)任。效果評(píng)價(jià)有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字 2012年7月30日 科主任簽字 2012年7月30 日科室醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期20130檢查人員馮登華、劉敏山、趙珺霞、解月英主要檢查內(nèi)容抗菌藥物的合理使用醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題（包括患者姓名、住院號(hào)、存在問(wèn)題、相關(guān)責(zé)任人等）10