放射診療許可證申請(qǐng)表(已修改)
2025-07-16 21:33 本頁(yè)面
【正文】 申請(qǐng)編號(hào)(地區(qū)簡(jiǎn)稱)(年度)第 號(hào)放射診療許可證申請(qǐng)表申請(qǐng)項(xiàng)目申請(qǐng)單位(蓋章) 申請(qǐng)日期中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制填 寫 說 明申請(qǐng)單位應(yīng)當(dāng)在申請(qǐng)表封面加蓋單位公章。申請(qǐng)單位基本情況及申請(qǐng)?jiān)S可內(nèi)容由申請(qǐng)單位填寫。表中 “負(fù)責(zé)人”，法人單位是指法定代表人姓名；非法人的單位，則 填寫主要負(fù)責(zé)人姓名。凡文字后有 □ 者，應(yīng)當(dāng)選擇與申請(qǐng)內(nèi)容相符的方框中打√ 。射線裝置的 “主要參數(shù)”是指射線機(jī)的電流（）和電壓（）、加速器線束能量等主要性能參數(shù)。非密封型放射性同位素工作場(chǎng)所級(jí)別按照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)確定，工作場(chǎng)所級(jí)別后括號(hào)內(nèi)填寫該級(jí)別工作場(chǎng)所個(gè)數(shù)?！白畲蟮刃瓴僮髁俊?、“ 最大等效日操作量”應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算得出。對(duì)于籽粒插植治療，在密封型放射源同位素一欄中填寫年最大使用量。醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱負(fù)責(zé)人地 址郵編聯(lián)系人電話傳真機(jī) 構(gòu)總?cè)藬?shù)放射工作人員數(shù)申請(qǐng)?jiān)S可項(xiàng)目放射治療□立體定向（刀）治療□立體定向（γ刀）治療□醫(yī)用加速器治療□質(zhì)子治療□重粒子治療□鈷機(jī)治療□后裝治療□深部射線機(jī)治療□敷貼治療□其他放射治療項(xiàng)目□核醫(yī)學(xué)□影像診斷□影像診斷□影像診斷□γ相機(jī)影像診斷□γ骨密度測(cè)量□籽粒插植治療□放射性藥物治療□其他核醫(yī)學(xué)診療項(xiàng)目□介入放射學(xué)□介入放射診療□其他影像設(shè)備介入放射診療□射線影像診斷□射線影像診斷□影像診斷□影像診斷□牙科射線影像診斷□乳腺射線影像診斷□普通射線機(jī)影像診斷□其它射線影像診斷□提交資料《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》或《設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)書》 □大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證明文件
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