放射診療許可證申請表(已修改)
2025-07-16 21:33 本頁面
【正文】 申請編號(地區(qū)簡稱)(年度)第 號放射診療許可證申請表申請項目申請單位(蓋章) 申請日期中華人民共和國衛(wèi)生部制填 寫 說 明申請單位應(yīng)當在申請表封面加蓋單位公章。申請單位基本情況及申請許可內(nèi)容由申請單位填寫。表中 “負責(zé)人”，法人單位是指法定代表人姓名；非法人的單位，則 填寫主要負責(zé)人姓名。凡文字后有 □ 者，應(yīng)當選擇與申請內(nèi)容相符的方框中打√ 。射線裝置的 “主要參數(shù)”是指射線機的電流（）和電壓（）、加速器線束能量等主要性能參數(shù)。非密封型放射性同位素工作場所級別按照有關(guān)標準確定，工作場所級別后括號內(nèi)填寫該級別工作場所個數(shù)。“最大等效年操作量”、“ 最大等效日操作量”應(yīng)當按照有關(guān)標準計算得出。對于籽粒插植治療，在密封型放射源同位素一欄中填寫年最大使用量。醫(yī)療機構(gòu)名稱負責(zé)人地 址郵編聯(lián)系人電話傳真機 構(gòu)總?cè)藬?shù)放射工作人員數(shù)申請許可項目放射治療□立體定向（刀）治療□立體定向（γ刀）治療□醫(yī)用加速器治療□質(zhì)子治療□重粒子治療□鈷機治療□后裝治療□深部射線機治療□敷貼治療□其他放射治療項目□核醫(yī)學(xué)□影像診斷□影像診斷□影像診斷□γ相機影像診斷□γ骨密度測量□籽粒插植治療□放射性藥物治療□其他核醫(yī)學(xué)診療項目□介入放射學(xué)□介入放射診療□其他影像設(shè)備介入放射診療□射線影像診斷□射線影像診斷□影像診斷□影像診斷□牙科射線影像診斷□乳腺射線影像診斷□普通射線機影像診斷□其它射線影像診斷□提交資料《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》或《設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)批準書》 □大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證明文件
環(huán)評公示相關(guān)推薦
鄂ICP備17016276號-1