放射診療許可證申請表-閱讀頁
2025-07-19 21:33本頁面
【正文】 設(shè)備和防護用品*有醫(yī)用診斷射線機或機等設(shè)備*有工作人員防護用品和受檢者個人防護用品警示標志工作場所的入口處，設(shè)有電離輻射警告標志和工作指示燈安全防護與質(zhì)量保證*有影像設(shè)備性能檢測報告有工作場所和防護設(shè)施檢測報告工作人員應(yīng)當按照有關(guān)規(guī)定配戴個人劑量計有射線影像診斷質(zhì)量保證方案合計被審查單位陪檢人員簽字：現(xiàn)場審查結(jié)論性意見:審查人員簽章年 月 日備注：序號中帶“*”的項目為“關(guān)鍵項”，其他為“一般項”，“不適用”項不列入審查統(tǒng)計?！白畲蟮刃瓴僮髁俊?、“ 最大等效日操作量”應(yīng)當按照有關(guān)標準計算得出。射線裝置的 “主要參數(shù)”是指射線機的電流（）和電壓（）、加速器線束能量等主要性能參數(shù)。表中 “負責人”，法人單位是指法定代表人姓名；非法人的單位，則 填寫主要負責人姓名。申請編號(地區(qū)簡稱)(年度)第 號放射診療許可證申請表申請項目申請單位(蓋章) 申請日期中華人民共和國衛(wèi)生部制填 寫 說 明申請單位應(yīng)當在申請表封面加蓋單位公章。申請單位基本情況及申請許可內(nèi)容由申請單位填寫。凡文字后有 □ 者，應(yīng)當選擇與申請內(nèi)容相符的方框中打√ 。非密封型放射性同位素工作場所級別按照有關(guān)標準確定，工作場所級別后括號內(nèi)填寫該級別工作場所個數(shù)。對于籽粒插植治療，在密封型放射源同位素一欄中填寫年最大使用量。對于“關(guān)鍵項”全部符合或基本符合且“一般項”中不符合項不超過一般項總數(shù)的，可作出“建議批準”的審查結(jié)論。13 / 14
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