【正文】 前 言作為一種嚴重威脅人類健康的烈性傳染病一鼠疫，以其發(fā)病急、傳播快、傳染性強和病死率高的特點而被WHO和我國《傳染病防治法》列為國際檢疫和重點防控的傳染病。依法、規(guī)范、科學、有序是我們防控重大傳染病長期堅持的基本方針，也是歷史經(jīng)驗的深刻總結。鑒于鼠疫的預防與控制具有重大的政治意義，鑒于“健康奧運、健康北京”科技內(nèi)涵的需要，開展北京地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構全員性鼠疫防治知識培訓是2007年北京市衛(wèi)生系統(tǒng)重要工作內(nèi)容之一。根據(jù)市衛(wèi)生局領導的指示精神，我們組織有關專家，在總結歷年鼠疫防治知識培訓經(jīng)驗的基礎上，結合國內(nèi)外鼠疫防治進展和醫(yī)療衛(wèi)生人員必須掌握的知識點，將王振華、楊學明編寫的《鼠疫臨床指南》修訂為《鼠疫防治知識培訓教材》。本書旨在為廣大醫(yī)療衛(wèi)生人員提供學習、認識鼠疫防控知識和臨床治療技術的參考材料。希望本書能為鼠疫防治工作發(fā)揮積極作用。在科學技術日新月異的信息時代，本培訓教材難免有不妥、疏漏之處，懇請讀者批評、指正。編 者 61 / 62第一節(jié) 鼠疫流行概述鼠疫被規(guī)定為國境檢疫傳染病，也是《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的甲類傳染病。鼠疫是典型的自然疫源性疾病，原發(fā)于嚙齒動物并能引起人類鼠疫流行。傳染源主要是嚙齒動物，傳播媒介主要是跳蚤。人類鼠疫除有自身的流行規(guī)律外，更主要的是受動物鼠疫流行規(guī)律的影響。人類鼠疫由鼠疫菌引起，具有發(fā)病急、傳播快、病死率高、傳染性強等特點。曾席卷過世界各大洲許多國家，給人類帶來深重災難。一．世界鼠疫流行史公認的世界鼠疫大流行有三次：●第一次，發(fā)生在公元6世紀（527565年），一般認為起源于中東鼠疫自然疫源地，流行中心在中近東地中海沿岸。流行蔓延到當時所有著名國家，死亡約1億人。醫(yī)學史上稱為“汝斯汀瘟疫”?！竦诙未罅餍惺加?4世紀，止于17世紀60年代（13461665年）。鼠疫流行遍及歐洲、亞洲和非洲北部，尤以歐洲為甚。調(diào)查證實流行地區(qū)確實存在著古老的鼠疫自然疫源地。醫(yī)學史上稱為“黑死病”?！竦谌问澜缡笠叽罅餍邪l(fā)生于19世紀末（1894年），爆發(fā)于中國廣州、香港，流行持續(xù)到20世紀中葉，流行波及亞洲、歐洲、美洲和非洲的60多個國家的沿海城市及其附近內(nèi)陸居民區(qū)，死亡約1200多萬人。家棲及半家棲嚙齒動物鼠疫猛烈流行。這次流行雖然傳播蔓延快，但控制迅速而徹底。此次大流行期間發(fā)現(xiàn)了鼠疫菌（1894年），明確了鼠疫的傳染源與傳播途徑，為制定防控措施提供了科學依據(jù)。二．中國鼠疫流行史●20世紀以前的中國鼠疫。在2200多年前（公元前234年）就有關于“疫”的流行記載。較確切的記載有：1644年山西潞安（今長治縣）大疫（《山西通志》）。1754年今青海河南縣藏民因獵食旱獺發(fā)生鼠疫，甘肅夏河拉卜楞寺院喇嘛前往誦經(jīng)被感染，返回后傳染寺內(nèi)百余人死亡（拉卜楞寺經(jīng)卷記載）。1772年云南《鶴慶縣志》記載：“乾隆三十七年（1772）鼠疫人，繼之次年又疫”。1793年（清乾隆58年）云南趙州詩人師道南賦《鼠死行》，比較詳盡地記錄了鼠疫流行的悲慘情境。此后，鼠疫見于廣西、廣東、福建、內(nèi)蒙古、河北（圍場）、臺灣、遼寧（營口）、甘肅、寧夏、新疆等南北13個省（區(qū)），202個縣（旗）發(fā)生鼠疫流行。病例集中發(fā)生在云南、廣東和福建，系第三次世界鼠疫大流行起始地區(qū)。●20世紀中國鼠疫19001949年鼠疫流行概況：云南、廣東、福建鼠疫持續(xù)流行，%。此期在北方野鼠鼠疫疫源地區(qū)有幾次較大規(guī)模流行。19101911年，東北第一次鼠疫大流行起源于滿洲里地區(qū)，由捕獵旱獺引發(fā)并沿鐵路傳播至黑龍江、吉林、遼寧、河北、山東等地，死亡60468人。此次流行波及到了北京。1910年9月東北流行肺鼠疫，次年1月一名商人在哈爾濱染疫，來北京后發(fā)病死亡，造成北京地區(qū)鼠疫暴發(fā)流行，死亡113人。 19201921年，東北第二次鼠疫大流行起源于海拉爾（呼倫貝爾市）皮毛廠，沿鐵路傳播至滿洲里、齊齊哈爾、長春等地，死亡約9300人。1917年，在內(nèi)蒙古鄂爾多斯長爪沙鼠疫源地發(fā)生鼠疫，鼠疫沿商道和鐵路傳至山西、河北、山東、安徽、江蘇6個省，64個縣（旗），死亡14600人。1928年內(nèi)蒙古西部鼠疫大流行，波及17個縣（旗），死亡3039人 。19471948年，內(nèi)蒙古、吉林鼠疫大流行，死亡40775人 ，是新中國建立以前流行最猛烈的一次。 從1900年到1949年，共在20個省、501個縣（旗）流行鼠疫，死者達102萬多人。19501999年鼠疫流行概況：19501956年控制了南方各省鼠疫流行。19501959年控制了東北及內(nèi)蒙古的鼠疫。19601979年鼠疫重點流行于青海、甘肅、西藏、新疆旱獺鼠疫疫源地區(qū)，寧夏、內(nèi)蒙古偶有發(fā)生。年均發(fā)病人數(shù)22例。19801989年，發(fā)病102例，病例多發(fā)生在青海、西藏等西部旱獺疫源地，在此期間，云南人間鼠疫重新流行。19901999年，發(fā)病371例，病例主要集中在云南家鼠鼠疫疫源地內(nèi)，%。三．鼠疫流行趨勢●世界鼠疫疫情：19801999年全世界有27個國家報告人間鼠疫37883例，死亡3010例，%。其中非洲有14個國家報告人間鼠疫，發(fā)病27811例，%；亞洲8個國家，報告人間鼠疫6878例，%；美洲有5個國家報告人間鼠疫3194例，%。其中有9個國家?guī)缀趺磕甓加腥碎g鼠疫發(fā)生，分別是馬達加斯加、坦桑尼亞、巴西、秘魯、美國、中國、越南、蒙古（1989年后）、緬甸。全世界20年間，后10年（19901999）鼠疫病例數(shù)（28253例）是前10年（19801989）病例數(shù)（9630例），說明世界鼠疫疫情呈上升趨勢。進入21世紀鼠疫流行有增無減，20002001年，有11個國家報告人間鼠疫5080例（不含中國），死亡398例，%?！裰袊笠咭咔椋?9801999年全國共發(fā)生人間鼠疫473例，其中沙土鼠疫源地（內(nèi)蒙古）6例，%；西部旱獺疫源地185例，%；云南黃胸鼠疫源地282例，%。尤其是近10年，黃胸鼠疫源地的病例數(shù)迅速增加。全國20年間，后10年（19901999）鼠疫病例數(shù)（371例），是前10年（19801989）鼠疫病例數(shù)（102例），疫情呈明顯上升趨勢。進入21世紀鼠疫疫情形勢依然嚴峻，2000年云南、廣西、貴州、西藏、甘肅5?。▍^(qū)）13個縣（市）報告人間鼠疫254例，死亡3例。其中云南報告122例，廣西42例，貴州88例（死亡1人），西藏、甘肅各1例均死亡。值得注意的是廣西時隔53年重又發(fā)生鼠疫。貴州歷史上無鼠疫流行記載?！袷笠吡餍刑攸c：流行范圍不斷擴大，疫情呈上升趨勢。我國鼠疫疫源地涉及19個?。▍^(qū)），282個縣（市、旗），疫源面積達115萬平方公里（2003年），人間鼠疫病例有增無減?！耖g隔多年再度爆發(fā)：印度1963年以后無病例報告，時隔28年后于1994年暴發(fā)肺鼠疫流行，報告病例876例，死亡56例。我國云南、廣西間隔多年重新暴發(fā)，四川、貴州首次發(fā)生人間鼠疫報告。河北康保長爪沙鼠疫源地，間隔22年于1994年重又暴發(fā)流行。總之，我國人間、鼠間鼠疫均呈突然暴發(fā)的特點?！袷笠呦虺鞘屑叭丝诿芗瘏^(qū)逼近：印度1994年蘇拉特市肺鼠疫流行傳播到該國首都新德里。云南宜良縣鼠疫疫點距昆明市近30公里。拉薩市周圍遍布鼠疫疫點，疫點距市區(qū)最近只有10公里。河北省康?？h和內(nèi)蒙古多倫縣鼠疫疫源地距北京僅250公里。近10年來，青海、甘肅人間鼠疫疫情均影響到主要交通干道的正常通行。總之，鼠疫對人群的威脅與日俱增。遠距離傳播構成鼠疫流行的新特點。1994年印度暴發(fā)鼠疫時，證實鼠疫是從馬哈拉施特拉邦傳至新德里。1987年青海農(nóng)民感染鼠疫后乘車近800公里，經(jīng)省會西寧返回互助縣。2000年甘肅張掖地區(qū)截獲偷獵運往廣東旱獺218只，其中30只已經(jīng)死亡，并分離出鼠疫菌5株，如運到餐館宰食則后果不堪設想。在目前鼠疫疫源地廣泛存在，人間、動物間鼠疫頻繁發(fā)生，加之交通運輸日益快捷，人員流動更加活躍，鼠疫遠距離傳播的危險性值得特別關注與認真對待。第二節(jié) 鼠疫自然疫源地與人類鼠疫一．鼠疫自然疫源地概述（一）自然疫源地及其特點。有些傳染性疾病是人畜（包括野生動物）共有的，可以從動物傳播給人造成流行。其特點是病原體主要在動物間保存世代延續(xù)，人的感染流行可以看作是動物疾病流行的波及。人的感染和流行對病原體長期在自然界保存來說不是必要的。這種現(xiàn)象稱為自然疫源性。具有自然疫源性的疾病稱為自然疫源性疾病，而流行自然疫源性疾病的地區(qū)稱為自然疫源地。鼠疫是一種典型的自然疫源性疾病。鼠疫菌存在于自然界是生物進化演變的結果，也是一個生物學現(xiàn)象和生態(tài)學問題。鼠疫菌和宿主、媒介在生態(tài)系統(tǒng)中存在是相互依存、相互制約的關系。三者之間形成特殊的寄生（食物）鏈關系。鼠疫實質(zhì)上是生態(tài)系統(tǒng)的產(chǎn)物，具有以下特點：。鼠疫動物病只在限定的區(qū)域內(nèi)長期存在和流行。迄今為止，全球已知的鼠疫自然疫源地既沒有明顯的擴大，也未見明顯縮小，表明鼠疫菌只能在特定的生態(tài)系中往復循環(huán)。由于宿主、媒介的數(shù)量變動以及宿主媒介的生理、病理、免疫狀態(tài)都可以隨季節(jié)、年度而變化，因此鼠疫動物病流行也有明顯的季節(jié)性和年際間流行強度的差異。并可出現(xiàn)長達數(shù)十年的間歇期或靜息期。鼠疫菌、媒介、宿主作為生態(tài)系的成員時刻受到生態(tài)系變化的影響，使鼠疫動物病呈現(xiàn)流行、停止流行或重新發(fā)生。歐洲鼠疫疫源地的停止流行，松遼平原疫源地的無害化和桂黔相鄰的天生橋地區(qū)鼠疫動物病的流行都是受經(jīng)濟活動影響的例證。（二）鼠疫自然疫源地構成要素。鼠疫自然疫源地的形成包括鼠疫菌、宿主和媒介三大生物要素和自然地理環(huán)境的非生物條件。確切地說，鼠疫自然疫源地是由四大要素構成。而四大要素的差別，自然成為不同鼠疫自然疫源地類型特點的指征。如喜馬拉雅旱獺鼠疫自然疫源地分布在青藏高原草甸草原帶，達烏爾黃鼠疫源地分布在典型草原帶，長爪沙鼠鼠疫疫源地 分布在荒漠草原帶，黃胸鼠鼠疫疫源地分布于滇、閩、粵農(nóng)田居民區(qū)屬常綠闊葉林帶。（三）鼠疫疫源地與人類鼠疫的關系人類鼠疫的發(fā)生與自然疫源地的存在密切相關，有疫源地才有可能出現(xiàn)人類鼠疫病例。人類鼠疫發(fā)生強度與疫源地內(nèi)動物鼠疫流行強度呈正比。動物鼠疫猛烈流行則人類鼠疫發(fā)生的頻次會增高，反之，人類鼠疫則會相應減少或終止。位于滿洲里一帶的蒙古旱獺疫源地自1926年后再未發(fā)現(xiàn)有動物鼠疫流行，因此人類鼠疫也停止流行了近80年。而青藏高原旱獺疫源地，云、貴、黔家鼠疫源地和內(nèi)蒙古長爪沙鼠疫源地動物鼠疫流行不斷，該地域人類鼠疫經(jīng)常發(fā)生。二．世界鼠疫自然疫源地世界鼠疫自然疫源地分布在亞洲、非洲和美洲的50多個國家㈠亞洲鼠疫自然疫源地：可分為中國、蒙古國、俄羅斯、南亞、東南亞、中亞、高加索、兩伊和阿拉伯地區(qū)。國家有中國、蒙古、越南、緬甸、老撾、印度、尼泊爾、伊朗、伊拉克、敘利亞、土耳其、也門、巴基斯坦、阿富汗、沙特阿拉伯、俄羅斯、吉爾吉斯斯坦、哈薩克斯坦、烏茲別克斯坦、土庫曼斯坦、格魯吉亞、阿塞拜疆、亞美尼亞、泰國、印度尼西亞等25個國家。㈡非洲鼠疫自然疫源地：可分為北部非洲、西部非洲、中部非洲、南部非洲和馬達加斯加五大地區(qū)。國家有：埃及、突尼斯、尼日利亞、摩洛哥、毛里塔尼亞、扎伊爾、津巴布韋、納米比亞、南非、坦桑尼亞、利比亞、肯尼亞、馬達加斯加、剛果、加納、烏干達、贊比亞、埃塞俄比亞、塞內(nèi)加爾、博茨瓦納、安哥拉、馬拉維、莫桑比克等23個國家。㈢美洲鼠疫自然疫源地：可分為北美洲和南美洲兩大部分。國家有美國、秘魯、厄瓜多爾、阿根廷、巴西、玻利維亞、委內(nèi)瑞拉等7個國家。在墨西哥北部和加拿大南部也分布有鼠疫疫源地或嚙齒類動物自然感染鼠疫。鑒于鼠疫自然疫源地在各大洲廣泛分布，導致每年有10~20個國家不同程度的有人類鼠疫發(fā)生。如中國、越南、蒙古、緬甸、美國、秘魯、巴西、坦桑尼亞和馬達加斯加等國家的一些地區(qū)。三．中國鼠疫自然疫源地、黃鼠、沙土鼠、田鼠和家鼠為主要宿主的11個類型的鼠疫自然疫源地，疫源地范圍已超過100萬平方公里。、西藏、甘肅、新疆、寧夏、內(nèi)蒙古、吉林、遼寧、黑龍江、河北、陜西、四川、云南、廣西、廣東、福建、浙江、江西、貴州等19個省、自治區(qū)的280多個縣（市、旗）。，云、桂、黔家鼠疫源地和內(nèi)蒙古及其毗鄰地區(qū)的長爪沙鼠和達烏爾黃鼠疫源地內(nèi)。人間鼠疫偶有發(fā)生與流行。尤以青海、西藏、云南等省區(qū)，人類鼠疫發(fā)生最為頻繁。我國鼠疫自然疫源地簡介 ①青藏高原喜馬拉雅旱獺鼠疫疫源地：分布于青海、西藏、甘肅、新疆、四川5省、區(qū)，70多個縣。動物鼠疫流行于4~10月，人類鼠疫流行于5~11月，連年有鼠疫病例發(fā)生，對其他地區(qū)威脅很大。②天山山地灰旱獺長尾黃鼠鼠疫疫源地：分布于新疆北天山10個縣。動物鼠疫流行于5~10月，人類鼠疫同期發(fā)生。③松遼平原達烏爾黃鼠鼠疫疫源地：分布于吉林、內(nèi)蒙古、黑龍江、遼寧4省、區(qū)，50多個縣。動物鼠疫流行于4~10月，人類鼠疫多見于秋季。④內(nèi)蒙古高原長爪沙鼠鼠疫疫源地：分布于內(nèi)蒙古、寧夏、陜西、河北4省、區(qū)，30多個縣。動物鼠疫全年流行，人類鼠疫多發(fā)生于秋季。⑤滇粵閩黃胸鼠鼠疫疫源地：分布于云南、廣西、廣東、福建、浙江、貴州等省區(qū)的100個縣。動物鼠疫全年流行。人類鼠疫多發(fā)生于7~9月，連年有鼠疫病例發(fā)生，對其他地區(qū)威脅很大。上述5個鼠疫自然疫源地中，青藏高原喜馬拉雅旱獺疫源地，內(nèi)蒙古高原長爪沙鼠疫源地和滇粵閩黃胸鼠疫源地是我國目前最為活躍的鼠疫自然疫源地，這3個疫源地幾乎每年都有人間或動物間鼠疫疫情發(fā)生，而且疫情呈逐年上升趨勢，應當引起我們的高度重視。 ⑥其它6個類型鼠疫自然疫原地動物鼠疫流行較弱，威脅較小。第三節(jié) 人類鼠疫流行病學一．傳染源●嚙齒類動物：各類疫源地主要宿主動物，如旱獺、黃鼠、沙土鼠、黃胸鼠、褐家鼠等。（見圖3）●食肉類動物：各類疫源地內(nèi)的狗、狐貍、猞猁、艾鼬、郊狼等?！衿渌鼊游铮合柴R拉雅旱獺疫源地內(nèi)的藏系綿羊、黃羊、馬鹿、牦牛、駱駝等?！袷笠卟∪耍悍问笠卟∪?。 二．傳播途徑與感染方式●蚤叮咬，經(jīng)血傳播：從嚙齒類動物經(jīng)蚤到人的傳播。（見圖5）●空氣飛沫傳播：肺鼠疫從人到人的傳播?！襻鳙C剝食染疫動物：鼠疫菌經(jīng)皮膚或消化道感染方式傳播，以及在加工染疫動物