【正文】 1 護(hù)理核心制度 護(hù)理質(zhì)量管理制度 一、醫(yī)院成立由分管院長、護(hù)理部主任 (副主任 )、科護(hù)士長組成的護(hù)理質(zhì)量管理委員會，負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)制定并對護(hù)理質(zhì)量實(shí)施控制與管理。 二、護(hù)理質(zhì)量實(shí)行護(hù)理部、科室、病區(qū)三級控制和管理。 病區(qū)護(hù)理質(zhì)量控制組 (1 級 )：由 2— 3 人組成，病區(qū)護(hù)士長參加并負(fù)責(zé)。按照質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)對護(hù)理質(zhì)量實(shí)施全面控制，及時(shí)發(fā)現(xiàn)工作中存在的問題與不足，對出現(xiàn)的質(zhì)量缺陷進(jìn)行分析，制定改進(jìn)措施。檢查有登記、記錄并及時(shí)反饋，每月填寫檢查登記表及護(hù)理質(zhì)量月報(bào)表報(bào)上一級質(zhì)控組。 科護(hù)理質(zhì) 量控制組 (Ⅱ級 )：由 3— 5 人組成，科護(hù)士長參加并負(fù)責(zé)。每月有計(jì)劃地或根據(jù)科室護(hù)理質(zhì)量的薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行檢查，填寫檢查登記表及護(hù)理質(zhì)量月報(bào)表報(bào)護(hù)理部控制組，對于檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)研究分析，制定切實(shí)可行的措施并落實(shí)。 護(hù)理部護(hù)理質(zhì)量控制組 (Ⅲ級 )：由 8— 10 人組成，護(hù)理部主任參加并負(fù)責(zé)。每月按護(hù)理質(zhì)量控制項(xiàng)目有計(jì)劃、有目的、有針對性的對各病區(qū)護(hù)理工作進(jìn)行檢查評價(jià)，填寫檢查登記表及綜合報(bào)表。及時(shí)研究、分析、解決檢查中發(fā)現(xiàn)的問題。每月在護(hù)士長會議上反饋檢查結(jié)果，提出整改意見，限期整改。 三、建立專職護(hù)理文書終末 質(zhì)量控制督察小組，由主管護(hù)師以上人員承擔(dān)負(fù)責(zé)全院護(hù)理文書質(zhì)量檢查。每月對出院患者的體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單等進(jìn)行檢查評價(jià)，不定期到臨床科室抽查護(hù)理文書書寫質(zhì)量，填寫檢查登記表上報(bào)護(hù)理部。 四、對護(hù)理質(zhì)量缺陷進(jìn)行跟蹤監(jiān)控，實(shí)觀護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。 五、各級質(zhì)控組每月按時(shí)上報(bào)檢查結(jié)果，科及病區(qū)于每月 30 日以前報(bào)護(hù)理部，護(hù)理部負(fù)責(zé)對全院檢查結(jié)果進(jìn)行綜合評價(jià)，填寫報(bào)表并在護(hù)士長例會上反饋檢查評價(jià)結(jié)果。 六、護(hù)理部隨時(shí)向主管院長匯報(bào)全院護(hù)理質(zhì)量控制與管理情況，每季度召開一次護(hù)理質(zhì)量分析會，每年 進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量控制與管理總結(jié)并向全院護(hù)理人員通報(bào)。 七、護(hù)理工作質(zhì)量檢查考評結(jié)果作為各級護(hù)理人員的考核內(nèi)容。 病房管理制度 一、在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，病房管理由護(hù)士長負(fù)責(zé)，科主任積極協(xié)助，全體醫(yī)護(hù)人員參與。 二、嚴(yán)格執(zhí)行陪護(hù)制度，加強(qiáng)對陪護(hù)人員的管理，積極開展衛(wèi)生宣教和健康教育。主管護(hù)士應(yīng)及時(shí)向新住院患者介紹住院規(guī)則、醫(yī)院規(guī)章制度，及時(shí)進(jìn)行安全教育，簽署住院患者告知書，教育患者共同參與病房管理。 三、保持病房整潔、舒適、安靜、安全，避免噪音，做到走路輕、關(guān)門輕、操作輕、說話輕。 四、統(tǒng)一病房陳設(shè)，室內(nèi)物品 和床位應(yīng)擺放整齊，固定位置，未經(jīng)護(hù)士長同意不得任意搬動。 五、工作人員應(yīng)遵守勞動紀(jì)律，堅(jiān)守崗位。工作時(shí)間內(nèi)必須按規(guī)定著裝。病房內(nèi)不準(zhǔn)吸煙，工作時(shí) 2 間不聊天、不閑坐、不做私事。治療室、護(hù)士站不得存放私人物品。原則上，工作時(shí)間不接私人電話。 六、患者被服、用具按基數(shù)配給患者使用，出院時(shí)清點(diǎn)收回并做終末處理。 七、護(hù)士長全面負(fù)責(zé)保管病房財(cái)產(chǎn)、設(shè)備，并分別指派專人管理，建立帳目，定期清點(diǎn)。如有遺失，及時(shí)查明原因，按規(guī)定處理。管理人員調(diào)動時(shí)，要辦好交接手續(xù)。 八、定期召開工休座談會，聽取患者對醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、 后勤等方面的意見，對患者反映的問題要有處理意見及反饋，不斷改進(jìn)工作。 九、病房內(nèi)不接待非住院患者，不會客。值班醫(yī)生與護(hù)士及時(shí)清理非陪護(hù)人員，對可疑人員進(jìn)行詢問。嚴(yán)禁散發(fā)各種傳單、廣告及推銷人員進(jìn)入病房。 十、注意節(jié)約水電、按時(shí)熄燈和關(guān)閉水龍頭，杜絕長流水長明燈。 十一、保持病房清潔衛(wèi)生，注意通風(fēng)，每日至少清掃兩次，每周大清掃一次。病房衛(wèi)生間清潔、無味。 搶救工作制度 一、定期對護(hù)理人員進(jìn)行急救知識培訓(xùn)，提高其搶救意識和搶救水平，搶救患者時(shí)做到人員到位、行動敏捷、有條不紊、分秒必爭。 二、搶救時(shí)做到 明確分工，密切配合，聽從指揮，堅(jiān)守崗位。 三、每日核對搶救物品，班班交接，做到帳物相符。各種急救藥品、器材及物品應(yīng)做到“五定”：定數(shù)量品種、定點(diǎn)放置、定專人管理、定期消毒、滅菌、定期檢查維修。搶救物品不準(zhǔn)任意挪用或外借，必須處于應(yīng)急狀態(tài)。無菌物品須注明滅菌日期，保證在有效期內(nèi)使用。 四、參加搶救人員必須熟練掌握各種搶救技術(shù)和搶救常規(guī)，確保搶救的順利進(jìn)行。 五、嚴(yán)密觀察病情變化，準(zhǔn)確、及時(shí)填寫患者護(hù)理記錄單，記錄內(nèi)容完整、準(zhǔn)確。 六、嚴(yán)格交接班制度和查對制度，在搶救患者過程中，正確執(zhí)行醫(yī)囑。口頭醫(yī)囑要 求準(zhǔn)確清楚，護(hù)士執(zhí)行前必須復(fù)述一遍，確認(rèn)無誤后再執(zhí)行；保留安瓿以備事后查對。及時(shí)記錄護(hù)理記錄單，來不及記錄的于搶救結(jié)束后 6 小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說明。 七、搶救結(jié)束后及時(shí)清理各種物品并進(jìn)行初步處理、登記。 八、認(rèn)真做好搶救患者的各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理及生活護(hù)理。煩躁、昏迷及神志不清者，加床檔并采取保護(hù)性約束，確?；颊甙踩?。預(yù)防和減少并發(fā)癥的發(fā)生。 分級護(hù)理制度 分級護(hù)理是患者在住院期間，根據(jù)病情，生活自理能力，護(hù)理級別由醫(yī)生以醫(yī)囑的形式下達(dá)。分為特別護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理和三級護(hù)理。 一、特別護(hù)理 適用對象 ： 3 1 病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病變化需要進(jìn)行搶救的患者 2 重癥監(jiān)護(hù)的患者 3 各種復(fù)雜或大手術(shù)后的患者 4 嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者 5 使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者 6 實(shí)施連續(xù)腎臟張?zhí)娲委煟⑿枰獓?yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者 7 其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者 護(hù)理要求： 1 嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征 2 根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施 3 根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量 4 根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理、管道護(hù)理等。實(shí)施安全措施 5 保持 患者的舒適和功能體位 6 實(shí)施床旁交接班 二、一級護(hù)理 適用對象： 1 病情趨向穩(wěn)定的重癥患者 2 手術(shù)后或治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者 3 生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者 4 生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者 護(hù)理要求： 1 每小時(shí)巡視患者，觀察生命體征變化 2 根據(jù)患者病情，測量生命體征 3 根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施 4 根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理、管道護(hù)理等。實(shí)施安全措施 5 提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo) 三、二級護(hù)理 適用對象： 1 病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者 4 2 生活部分自理的患者 護(hù)理要求： 1 每 2 小時(shí)巡視患者，觀察生命體征變化 2 根據(jù)患者病情，測量生命體征 3 根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施 4 根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和安全措施 5 提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo) 三級護(hù)理 適用對象： 1 生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者 2 生活完全自理且處于康復(fù)期的患者 護(hù)理要求： 1 每 3 小時(shí)巡視患者，觀察生命體征變化 2 根據(jù)患者病情，測量生命體征 3 根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施 4 提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo) 護(hù)理交接班制度 一、病房護(hù)士實(shí)行 24 小時(shí)三班輪流值班制，值班人員履行各班職責(zé) 護(hù)理病人。二、每天晨會集體交接班，全體醫(yī)護(hù)人員參加，一般不超過 15 分鐘。由夜班護(hù)士詳細(xì)報(bào)告重危及新入院患者的病情、診斷及護(hù)理等有關(guān)事項(xiàng)。護(hù)士長根據(jù)報(bào)告作必要的總結(jié)，扼要的布置當(dāng)天的工作。 三、交班后，由護(hù)士長帶領(lǐng)接班者共同巡視病房，對危重患者、手術(shù)后、待產(chǎn)婦、分娩后、小兒患者以及有特殊情況的患者進(jìn)行床頭交接班。 四、對規(guī)定交接班的毒、麻、劇、限藥及醫(yī)療器械、被服等當(dāng)面交接清楚并簽字。 五、除每天集體交接班外，各班均需按時(shí)交接。接班者應(yīng)提前 10— 15 分鐘到科室，清點(diǎn)應(yīng)接物品，閱讀交接班報(bào)告和護(hù)理記錄單。 交班者向接班者交清患者病情，并對危重、手術(shù)、小兒患者以及新入院患者進(jìn)行床頭交接。未交接清楚前，交班者不得離開崗位。凡因交接不清所出現(xiàn)的問題由接班者負(fù)責(zé)。 六、值班者在交班前除完成本班各項(xiàng)工作外，需整理好所用物品，保持治療室、護(hù)士站清潔，并為下一班做好必要的準(zhǔn)備。 七、交班內(nèi)容 患者的心理情況、病情變化、當(dāng)天或次日手術(shù)患者及特殊檢查患者的準(zhǔn)備工作及注意事項(xiàng)。當(dāng)天患者的總數(shù)、新入院、出院、手術(shù)、分娩、病危、死亡、轉(zhuǎn)科等及急救藥品器械、特殊治療和特殊標(biāo)本的留 5 取等。 八、交班方法 文字交接：每班書寫護(hù)理記 錄單，進(jìn)行交班。 床頭交接：與接班者共同巡視病房，重點(diǎn)交接危重及大手術(shù)患者、老年患者、小兒患者及特殊心理狀況的患者。 口頭交接：一般患者采取口頭交接。 查對制度 處理醫(yī)囑、轉(zhuǎn)抄服藥卡、注射卡、護(hù)理單等時(shí)，必須認(rèn)真核對患者的床號、姓名，執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)應(yīng)注明時(shí)間并簽字。醫(yī)囑要班班查對，每天總查對。每周大查對一次，護(hù)士長參加并簽名。每次查對后進(jìn)行登記，參與查對者簽名。 執(zhí)行醫(yī)囑及各項(xiàng)處置時(shí)要做到“三查、七對”。 三查：操作前、操作中、操作后查對； 七對：對床號、姓名、藥名、劑量、時(shí)間、用法、濃度。 一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。搶救時(shí)醫(yī)師可下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士執(zhí)行時(shí)必須復(fù)誦一遍，確定無誤后執(zhí)行，并暫保留用過的空安瓿。搶救結(jié)束后及時(shí)補(bǔ)開醫(yī)囑 (不超過 6 小時(shí) )。 輸血：取血時(shí)應(yīng)和血庫發(fā)血者共同查對。 三查：血的有效期、血的質(zhì)量及輸血裝置是否完好； 八對：姓名、床號、住院號、瓶 (袋 )號、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血液種類及劑量。 確定無誤后方可取回，輸血前由兩人按上述項(xiàng)目復(fù)查一遍。輸血完畢應(yīng)保留血袋 12— 24 小時(shí)，以備必要時(shí)查對。將血袋上的條形碼粘貼于交叉配血報(bào)告單上，入病歷保存。 使用藥品前要檢查藥瓶標(biāo) 簽上的藥名、失效期、批號和藥品質(zhì)量，不符合要求者不得使用。擺藥后須經(jīng)兩人查對后再執(zhí)行。 抽取各種血標(biāo)本在注入容器前，應(yīng)再次查對標(biāo)簽上的各項(xiàng)內(nèi)容，確保無誤。 手術(shù)查對制度 ①、六查十二對： 六查： (1)到病房接患者時(shí)查 (2)患者入手術(shù)間時(shí)查 (3)麻醉前查 (4)消毒皮膚前查 (5)開刀時(shí)查 (6)關(guān)閉體腔前后查。 十二對：科別、床號、姓名、性別、年齡、住院號、手術(shù)間號、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、所帶物品藥品、藥物過敏史及有無特殊感染、手術(shù)所用滅菌器械、敷料是否合格及數(shù)量是否符合。 ②、手術(shù)取下標(biāo)本，巡回護(hù)士與手 術(shù)者核對無誤后方可與病理檢驗(yàn)單一并送檢。 ③、手術(shù)標(biāo)本送檢過程中各環(huán)節(jié)嚴(yán)格交接查對，并雙方簽字。 6 供應(yīng)室查對制度 ①、回收器械物品時(shí)：查對名稱、數(shù)量，初步處理情況，器物完好程度。 ②、清洗消毒時(shí)：查對消毒液的有效濃度及配制濃度；浸泡消毒時(shí)間、沒洗前殘余消毒液是否沖洗干凈。 ③、包裝時(shí)：查對器械敷料的名稱、數(shù)量、質(zhì)量、濕度。 ④、滅菌前：查對器械敷料包裝規(guī)格是否符合要求，裝放方法是否正確；滅菌器各種儀表、程序控制是否符合標(biāo)準(zhǔn)要求。 ⑤、滅菌后：查試驗(yàn)包化學(xué)指示卡是否變色、有無濕包。植入器械是否每次滅菌 時(shí)進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測。 ⑥、發(fā)放各類滅菌物品時(shí)：查對名稱、數(shù)量、外觀質(zhì)量、滅菌標(biāo)識等。 ⑦、隨時(shí)查供應(yīng)室備用的各種診療包是否在有效期內(nèi)及保存條件是否符合要求。 ⑧、一次性使用無菌物品：要查對批批檢驗(yàn)報(bào)告單，并進(jìn)行抽樣檢查。 ⑨、及時(shí)對護(hù)理缺陷進(jìn)行分析，查找原因并改進(jìn)。 給藥制度 一、護(hù)士必須嚴(yán)格根據(jù)醫(yī)囑給藥，不得擅自更改，對有疑問的醫(yī)囑，應(yīng)了解清楚后方可給藥，避免盲目執(zhí)行。 二、了解患者病情及治療目的，熟悉各種常用藥物的性能、用法、用量及副作用，向患者進(jìn)行藥物知識的介紹。 三、嚴(yán)格執(zhí)行三查七對制度。 三查 ：操作前、操作中、操作后查。 七對：床號、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、時(shí)間。 四、做治療前，護(hù)士要洗手、戴帽子、口罩，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。 五、給藥前要詢問患者有無藥物過敏史 (需要時(shí)作過敏試驗(yàn) )并向患者解釋以取得合作。用藥后要注意觀察藥物反應(yīng)及治療效果，如有不良反應(yīng)要及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，并記錄護(hù)理記錄單，填寫藥物不良反應(yīng)登記本。 六、用藥時(shí)要檢查藥物有效期及有無變質(zhì)。靜脈輸液時(shí)要檢查瓶蓋有無松動、瓶口有無裂縫、液體有無沉淀及絮狀物等。多種藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，要注意配伍禁忌。 七、安全正確用藥，合理掌握給藥時(shí)間 、方法，藥物要做到現(xiàn)配現(xiàn)用，避免久置引起藥物污染或藥效降低。 八、治療后所用的各種物品進(jìn)行初步清理后，由中心供應(yīng)室回收處理?？诜幈ㄆ谇逑聪緜溆谩? 九、如發(fā)現(xiàn)給藥錯誤，應(yīng)及時(shí)報(bào)告、處理，積極采取補(bǔ)救措施。向患者做好解釋工作。 7 護(hù)理查房制度 一、護(hù)理部主任查房 護(hù)理部主任每日隨時(shí)輪流巡回查房，查護(hù)士勞動紀(jì)律，無菌技術(shù)操作，崗位責(zé)任制的執(zhí)行情況，以重病護(hù)理、消毒隔離、服務(wù)態(tài)度等為主要內(nèi)容，并記錄查房結(jié)果。 每月進(jìn) 行?？谱o(hù)理大查房一次，有詳細(xì)查房結(jié)果。 選擇好疑難病例、危重患者或特殊病種進(jìn)行查房。事先通知病房所查房內(nèi)容，由病房護(hù)士長指定報(bào)告病例的護(hù)理人員進(jìn)行準(zhǔn)備，查房時(shí)要簡單報(bào)告病史、診斷、護(hù)理問題、治療護(hù)理措施等，查房完畢進(jìn)行討論，并及時(shí)修訂護(hù)理計(jì)劃。 每月按護(hù)理工作要求，進(jìn)行分項(xiàng)查房，嚴(yán)格考核、評價(jià)，促使護(hù)理質(zhì)量達(dá)標(biāo)。 二、科護(hù)士長查房 每日上午巡視病房，查病房秩序和護(hù)士崗位責(zé)任制執(zhí)行情況。 每兩周進(jìn)行一次專