【正文】 1 消化內(nèi)鏡診療管理制度 一、內(nèi)鏡室的基本設(shè)置 一、人員配置 1，醫(yī)師 (1)內(nèi)鏡室必須有專職醫(yī)師（或主任）負責日常工作，在科主任的領(lǐng)導下，全面負責內(nèi)鏡室的各項工作，并參加常規(guī)診療工作。專職醫(yī)師須由主治醫(yī)師以上人員擔任。 (2)內(nèi)鏡醫(yī)師必須有堅實的臨床基礎(chǔ)，應在工作，年么上的住院醫(yī)師中擇優(yōu)選拔，培訓時間不少于 3 個月。從事治療性內(nèi)鏡工作的醫(yī)師，培訓時間應適當延長。 (3)內(nèi)鏡醫(yī)師必須既有操作技能，又有豐富的臨床及理論知識。在有條件的地區(qū)，可采取考核上崗制度。 2，護士 (1)內(nèi)鏡室應設(shè)有經(jīng)過培訓的專業(yè)護 士，其護齡至少在 3 年以上。每個檢查臺應設(shè)置 1 名護士 (按同一時間內(nèi)開展的臺數(shù)計算 )。 3 臺以上的內(nèi)鏡室可設(shè)立護理組或配備護士長。 (2)內(nèi)鏡室護士應經(jīng)過專門技術(shù)培，培訓工作應在三級醫(yī)院內(nèi)進行，時間不短于 2 個月。在有條件的地區(qū)，可采取考核上崗制度。 對工作量較大的內(nèi)鏡室，尤其是有 x 線設(shè)備的內(nèi)鏡室應配備技術(shù)員，技術(shù)員應有 (或相當于 )中專以上學歷，經(jīng)培訓后上崗。 二、檢查室 20m2 ,室內(nèi)主要放置內(nèi)鏡檢查設(shè)備與清洗消毒設(shè)施。 相適應，檢查臺過少必然會導致鏡消毒不嚴的后果。 (如胃鏡與氣管鏡 )安排在同一檢查室內(nèi)進行。 。檢查人數(shù)不多的單位可分不同時間段進行檢查，但嚴格禁止在同一清洗槽內(nèi)進行胃鏡與腸鏡的清洗與消毒。 、相應的水電設(shè)施、穩(wěn)壓電源裝置、吸引裝置、供氧裝置、搶救藥品及設(shè)備。 三、基本器械 內(nèi)鏡室的內(nèi)鏡數(shù)量應與本院內(nèi)鏡檢查人數(shù)相一致。根據(jù)國家衛(wèi)生部有關(guān)內(nèi)鏡消毒的規(guī)定，每例內(nèi)鏡檢查后，內(nèi)鏡清洗及消毒時間 不得少于 20min。醫(yī)院應根據(jù)檢查人數(shù)配置相應的內(nèi)鏡與檢查臺數(shù)，以保證內(nèi)鏡消毒質(zhì)量。 各內(nèi)鏡室應建立內(nèi)鏡檔案卡，記錄內(nèi)鏡購置時間、使用頻度、檢查人數(shù)及維修情況。對不能維修使用的內(nèi)鏡實行報廢制度性能 不良的內(nèi)鏡不得用于臨床檢查。 對各類輔助器械與治療器械，購置時須嚴格檢查“三證”，未經(jīng)醫(yī)療衛(wèi)生行政部門批準的器械不得使用。 活檢鉗等器械應每例患者一把，消毒后可重復使用，有條件者可采用一次性活檢鉗，但一次性器械不得反復使用。 四、其他輔 助設(shè)施 各內(nèi)鏡室應配備足量的檢查用品。包括： 、牙墊、治療巾、敷料缸、紗布、各類鑷子、過濾紙片、標本瓶、消毒手套、消毒用桶等。 2 ，尚須有 :吸引器、玻片、標本固定瓶、噴灑管、硬化劑注射針、生理鹽水、各種規(guī)格的空針、超聲清洗機等。 2%戊二醛 ,75%乙醇或離子水，必須使用經(jīng)衛(wèi)生部批準的內(nèi)鏡消毒液。 可集中于 1 臺急救藥品車一內(nèi)，便于流動搶救，包括氧氣、吸氧面罩、簡易球囊呼吸器 、復蘇藥物以及局部止血用藥 (如腎上腺索、去甲腎上腺 素、冰鹽水、凝血酶等 )。對重?；颊哌M行檢查應有監(jiān)護設(shè)備。 二、內(nèi)鏡檢查申請制度 、預約制度。申請醫(yī)師必須認真填寫內(nèi)鏡檢查申請單及告知書。 ，必須對患者進行體檢及規(guī)定的化驗檢查 (如血清學肝炎指標 )，檢測的有效期為 6 個月。 三、內(nèi)鏡檢查后注意事項 ，患者檢查后不得駕車。 ，交代醫(yī)療上注意事項。 果，以便修正初步診斷，必要時可進行復查，或建議行其他檢查，直至明確診斷為止。提倡首檢負責制。 4。治療性內(nèi)鏡應書寫規(guī)范的內(nèi)鏡治療報告，開好術(shù)后醫(yī)囑。 四、并發(fā)癥的預防和處理 無論是診斷內(nèi)鏡，還是治療內(nèi)鏡，內(nèi)鏡操作均有發(fā)生并發(fā)癥的可能，一旦發(fā)生，須積極處理，并真實保存原始記錄與資料，保證后續(xù)鑒定工作順利進行。 一、并發(fā)癥的預防 ，應作為預防并發(fā)癥的重點 :年齡≥ 65 歲 。危重患者 。伴有糖尿病、高血壓或心、肝、腎疾病患者，凝血機制障礙者 。疑難、復雜、有風險的內(nèi)鏡治療。 級醫(yī)療負責制，即難度大的手術(shù)由上級醫(yī)師擔任者，必須在上級醫(yī)師指導下進行操作，尚不能完全勝任手術(shù)并應建立術(shù)前討論制度。 二、并發(fā)癥的處理 24h 內(nèi)應嚴密觀察病情變化，早期診斷、早期處理。 ，處理各類并發(fā)癥。 3，對保守治療無效的患者，應及時進行手術(shù)或其他必要的治療。 ，應尋找原因，認真討論，總結(jié)經(jīng)驗，防止類似并發(fā)癥的發(fā)生。 ，上報備案。 3 五、內(nèi)鏡室的管理制度 導下的科主任負責制，醫(yī)護人員必須在有關(guān)規(guī)章制度下，有條不紊地進行工作。 〔或主任 )及護士長 (或護理小組負責人 )，共同管理好內(nèi)鏡室的日常工作。 《規(guī)范》的要求及標準進行工作，制定出符合各醫(yī)院實際情況的內(nèi)鏡室管理制度，使各項工作規(guī)范化、科學化。 (1)在科主任的領(lǐng)導下，完成內(nèi)鏡室日常診斷與治療工作； (2)與護士 (或組長 )共同組織實施有關(guān)內(nèi)鏡室的管理規(guī)定與制度； (3)做好對下級醫(yī)生和進修醫(yī)生的 帶教工作； (4)負責內(nèi)鏡檢查與治療的質(zhì)量控制，嚴格執(zhí)行預約、消毒制度； (5)制定各類人員培訓計劃及業(yè)務學習制度，以不斷提高自身的業(yè)務水平。 (1)做好術(shù)前局部麻醉與器械準備工作； (2)配合醫(yī)師完成各種內(nèi)鏡檢查與治療工作，檢查治療過程中，應隨時觀察患者病情的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時報告并協(xié)助醫(yī)師處理； (3)負責內(nèi)鏡及附件的清洗、消毒工作； (4)收發(fā)內(nèi)鏡申請報告及檢查報告； (5)交待有關(guān)的醫(yī)療建議，解答患者的詢問。 (1)負責內(nèi)鏡室全部器械的管理與檔案記錄，保證器械安全使用； (2)內(nèi)鏡及附件的報廢與添置應上報科主任； (3)負責內(nèi)鏡室計算機設(shè)備的維護與維修； (4)負責內(nèi)鏡設(shè)備的使用與維護。 、清潔，工作期間，嚴禁家屬及無關(guān)人員人室觀看；醫(yī)護人員在工作時間，應集中精力，做好本職工作，不做、不講與工作無關(guān)的事和話。 ，布里、總結(jié)工作。 ，如內(nèi)鏡檢查、治療申請單，治療內(nèi)鏡 術(shù)前同意書，內(nèi)鏡報告，內(nèi)鏡圖像，消毒檢測報告，器械維護記錄等。 10，內(nèi)鏡室應制定儀器維修制度，及時報廢陳舊器械，不斷補充新器械，以保證日常工作正常進行。 六、消化內(nèi)鏡診療前知情告知與簽字制度 消化內(nèi)鏡診療屬“微創(chuàng)”檢查，術(shù)者應充分尊重患者對病情的知情權(quán)，診療前應對檢查或治療的目的、手術(shù)方法、可能達到的效果及風險等向患者及家屬充分說明，以取得他們的理解與配合，并簽署同意書。 一、診斷內(nèi)鏡 (一 )告知內(nèi)容 。 4 ，結(jié)合體 檢情況，告知患者內(nèi)鏡檢查可能產(chǎn) 生的并發(fā)癥，如 :麻醉意外、心腦血管意外、出血、消化道穿孔、并發(fā)感染等。 ，醫(yī)師將采取的措施。 無痛苦消化內(nèi)鏡的清醒鎮(zhèn)靜麻醉 內(nèi)鏡檢查有一定的痛苦，患者會出現(xiàn)惡心、不適、咽部硬咽感、腹痛、腹脹等，還有一些患者對檢查有恐俱感，不愿接受內(nèi)鏡檢查。無痛苦內(nèi)鏡具有術(shù)中無痛苦之優(yōu)點，使患者愿意接受內(nèi)鏡復查和隨訪。 一、鎮(zhèn)靜麻醉 內(nèi)鏡的鎮(zhèn)靜麻醉必須由麻醉科醫(yī)師完成，同時配備麻醉監(jiān)測設(shè)備及準備復蘇室，必須配有氣管插管、呼吸機及其他搶救設(shè)備 。并應備有麻醉藥拮抗藥物如 :納洛酮，催醒藥 — 氟馬西尼 (安易醒 )等。要有患者或家屬簽署的知情同意書。 為了預防并發(fā)癥的發(fā)生，必須了解病史和進行體格檢查。風險因素主要有：年齡過大、過小，嚴重臟器功能障礙，妊娠，肥胖，吸毒，酗酒，高度不合作，有麻醉反應史，藥物過敏史。應注意調(diào)整麻醉用藥方案，降低風險。 :①意識狀態(tài) 。②肺通氣 。③血氧狀態(tài)，④血流動力學。 (1)意識狀態(tài) :鎮(zhèn)靜程度根據(jù) Ramsay 分級評價。 ：患者焦慮，躁動不安； ：合作，清醒鎮(zhèn) 靜； ：僅對指令有反應； 4 級：入睡，輕叩眉間或?qū)β曈X刺激反應敏感； ：入睡，輕叩眉間或?qū)β曈X刺激反應遲鈍； 6 級：深睡或麻醉狀態(tài)。 鎮(zhèn)靜麻醉以 3 級為好。 (2)血氧狀態(tài) :：氧合狀態(tài)可通過脈沖血氧儀間接測出，已成為清醒鎮(zhèn)靜內(nèi)鏡檢查的常規(guī)。若患者血氧飽和度低于 90%，即應停止檢查，給予吸氧，托起患者的下頜。待患者血氧飽和度恢復后，再進行檢查。 二、常用藥物 對藥物總的要求是起效快、蘇醒快、可控性強，無蓄積作用、無心肺損害等毒副作用，常用藥物有麻醉性鎮(zhèn)痛藥呢替吮 (度 冷丁 )、芬太尼，神經(jīng)安定鎮(zhèn)靜藥地西洋 (安定 )、咪達哇侖 (咪哩安定 )等和靜脈麻醉藥丙泊酚 (異丙酚 )、乙托咪酪等。 屬弱安定類，具有解焦慮、順行性遺忘和中樞性肌肉松弛作用，早期在內(nèi)鏡檢查中常用的地西伴（ daizepam）為高脂溶性，能迅速分布到腦組織，靜脈注射 5～ l0mg 5 后 lmin 起效，維持 9min，由于含有丙二醇，易產(chǎn)生局部靜脈炎。目前使用的咪達噢侖(midazolam)，是苯二氮卓類的水溶劑，靜脈注射對血管無刺激，脂溶性高，起效快。一般成人劑量為靜脈首劑推注 2. 5～ 3mg〔以 1 mg/30S 的速度 )，總量不超過 5mg。年老體弱者劑量減半，總劑量不超過 3. 5mg。靜脈推注后即起作用，可維持 6～ 15min。多數(shù)患者處于2～ 3 級鎮(zhèn)靜。但少數(shù)可達 4 級或 5 級。個體差異很大，要密切觀察。呼吸抑制或心血管影響輕微，相對安全。該藥的特異性拮抗劑為氟馬西尼 (( f lumazenil )，必要時內(nèi)鏡檢查結(jié)束后靜注 1～ 2mg， 1～２ min 即清醒。 (異丙酚， propofol) 新型短時的無鎮(zhèn)痛作用的靜脈麻醉藥，起效快，靜注丙泊酚 1～ 2 mg/kg 后 ～ 1min，患者入睡，即可開始檢 查，必要時可分次靜脈追加 ～。藥物半衰期 2～ 4 min，作用時間短，停藥后 5～１ 5min 清醒并能回答間題，是迅速而平和的靜脈麻醉藥物，用于多種侵襲性檢查。丙泊酚具有心肌抑制和外周血管擴張作用，應緩慢注射，否則會引起心率下降的不良反應。 (fentanyl) 是目前最常用的麻醉性鎮(zhèn)痛藥，作用強度是哌替啶的 200 倍，由于脂溶性強，起效快，作用時間短，肌內(nèi)注射 后 3～ 5min 起效，靜脈注射后 lmin 起效，一般劑量不會引起呼吸抑制，反復應用可有積蓄而發(fā)生呼吸抑制。為增強鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn) 痛效果，可與丙泊酚合用，配方比例為芬太尼 ：丙泊酚 5mg。芬太尼族中的舒芬太尼作用強度是芬太尼的 5～ 10 倍，持續(xù)時間是它的 2 倍，心血管狀態(tài)穩(wěn)定，更適合老年患者。 三、使用清醒鎮(zhèn)靜劑的注意事項 必須掌握清醒鎮(zhèn)靜劑的各種不良反應： 呼服抑制：呼吸次數(shù)減少，發(fā)紺，呼吸停止。 循環(huán)抑制：血壓降低，緩脈，心律不齊。 醒覺恢復延緩：應有恢復留觀床。 遲發(fā)的靜作用 :靜注后 3～ 5 h 再度出現(xiàn)嗜睡，注意力不集中。 消化內(nèi)鏡清洗、消毒 （見 2020 版清洗消毒規(guī)范） 6 診斷內(nèi)鏡 一、上消化道內(nèi)鏡檢查 上消化道內(nèi)鏡能清晰地觀察食管、胃、十二指腸壺腹至降段的粘膜形態(tài)及病變，如有病變可作活體組織病理學和細胞學檢查以確定診斷。 【適應證】 ，包括上腹不適、脹、痛、燒心及反酸、吞咽不適、梗噎、噯氣、呃逆及不明原因食欲不振、體重下降、貧血等。 。 (慢 )性上消化道出血或須做內(nèi)鏡止血治療者。 ，如潰瘍病、萎縮性胃炎、癌前病變等。 (食管癌、胃癌高 發(fā)區(qū) )的普查。 。 【禁忌證】 、胃、十二指腸急性穿孔。 、肺、腎、腦功能不全及多臟器功能衰竭者。 。 【術(shù)前準備】 內(nèi)鏡、光源主機、活檢鉗、細胞刷、必要的各種治療器械、表面麻醉劑、各種急救藥品 (備用 )以及內(nèi)鏡消毒設(shè)備。 (1)了解病史、檢查目的、特殊要求、其他檢查情況、有無內(nèi)鏡檢查禁忌證、有無藥物過敏及急、慢性傳染病等。 (2)向患者講明檢查目的及配合檢查須 注意的事項。 (3)術(shù)前禁食 6～ 8h。已做鋇餐檢查者須待鋇劑排空后再做胃鏡檢查。幽門梗阻患者應禁食２～ 3d，必要時術(shù)前洗胃。最好排空大小便。 (4)咽部麻醉：檢查前 15min 用含 2%～ 4%利多卡因的膠漿（內(nèi)有祛泡劑）或普魯卡因噴霧或口含，有麻醉藥過敏史者可不用麻醉。 (5)不必常規(guī)應用鎮(zhèn)靜劑、解痙劑，對個別精神緊張或胃腸蠕動強者可在檢查前 15rnin肌內(nèi)注射阿托品。患者條件許可時可行無痛胃鏡檢查。 (6)術(shù)前常規(guī)檢查各項器材是否齊備。 【操作方法及程序】 (1)患者取左側(cè)臥位，頭部略向前傾，雙腿屈曲。 (2)如患者有活動假牙宜取出，松解領(lǐng)口和褲帶，輕輕咬住牙墊。 目前均使用單手法：術(shù)者面向患者，左手持內(nèi)鏡操縱部，右手在距離鏡端 20cm 處持鏡，使鏡面對準患