【正文】 中醫(yī)診斷學(xué)緒論：審查內(nèi)外、辯證求因、四診合參、內(nèi)容：司外揣內(nèi)、見微知著、知常達(dá)變的概念：第一部舌診專著《敖氏傷寒金鏡錄》、第一部脈診專著《脈經(jīng)》問診 問診的一般內(nèi)容A． 一般情況：姓名、年齡、性別、婚否等。B． 生活史（習(xí)慣）：生活經(jīng)歷、飲食嗜好、勞逸起居等。C． 家族史：傳染病、遺傳病。D． 既往史：既往健康情況和曾患過的主要疾病。如素體肝陽(yáng)上亢者，易中風(fēng)；患有癲狂病者，常因精神刺激而復(fù)發(fā)。（問小兒：預(yù)防接種、傳染病及傳染病接觸史。）E． 起病 F． 十 問 歌》（明 張景岳）G． 一問寒熱二問汗，三問頭身四問便。H． 五問飲食六問胸，七聾八渴俱當(dāng)辨。I． 九問舊病十問因，再兼服藥參機(jī)變。J． 婦女尤必問經(jīng)期，遲速閉崩皆可見。K． 再添片語(yǔ)告兒科，天花麻疹全占驗(yàn)。：從起病到此次就診時(shí)疾病發(fā)生、發(fā)展及治療的全過程（病變過程、診治過程、現(xiàn)在癥狀）。L． 現(xiàn)在癥狀（9）：寒熱、汗、疼痛、頭身脘腹、耳目、飲食口味、睡眠、二便、婦女。A． 問寒熱①惡寒：病人有寒冷的感覺，雖覆被加衣近火取暖仍不能解其寒。②發(fā)熱：病人體溫升高或體溫正常，全身或局部有發(fā)熱的感覺。③但寒不熱：病人但感畏寒而無發(fā)熱。特點(diǎn)：病人常自覺怕冷，但加衣近火可緩。④但熱不寒：病人但感發(fā)熱而無怕冷感覺。見于里熱證。名稱表現(xiàn)類型臨床意義惡寒發(fā)熱（外感表證）惡寒重，發(fā)熱輕外感寒邪發(fā)熱重，惡寒輕外感熱邪發(fā)熱輕，惡風(fēng)自汗太陽(yáng)中風(fēng)證但寒不熱（里寒）久病體弱畏寒，脈沉遲無力（沉主里，遲主寒）虛寒，久病陽(yáng)氣虛衰新病脘腹或其他局部冷痛劇烈，脈沉遲有力實(shí)寒，寒邪直接侵入體內(nèi)，損傷臟腑或其他局部陽(yáng)氣但熱不寒【按癥狀分】壯熱：高熱持續(xù)不退（39度），滿面通紅、口渴飲冷、大汗出，脈洪大里實(shí)熱，傷寒陽(yáng)明經(jīng)和溫病氣分階段潮熱：病人發(fā)熱定時(shí)，有規(guī)律，如潮汐陽(yáng)明潮熱：熱勢(shì)較高，日晡（申時(shí)）熱甚，兼腹脹便秘陽(yáng)明腑實(shí)證濕溫潮熱：身熱不揚(yáng)，午后熱甚，兼頭身困重濕溫?。裥罢衬仯瑢?shí)遏熱伏）陰虛潮熱：午后或入夜低熱[1]，有熱自骨內(nèi)向外透發(fā)，兼顴紅、盜汗（骨蒸潮熱）。*發(fā)熱以夜間為主——溫病熱入營(yíng)分，耗傷營(yíng)陰。陰虛證微熱：輕度發(fā)熱，熱勢(shì)較低，37~38度內(nèi)傷病和溫?zé)岵『笃诘珶岵缓景床C(jī)分】陰虛發(fā)熱：見陰虛潮熱。氣虛發(fā)熱：長(zhǎng)期微熱，煩勞則甚，或高熱不退，兼少氣自汗、倦怠乏力脾氣虛損小兒夏季熱（血虛發(fā)熱）：夏季長(zhǎng)期發(fā)熱不已，兼煩躁、口渴、無汗、多尿，至秋涼不治自愈；*血虛發(fā)熱：時(shí)有低熱，兼面白、頭暈、舌淡、脈細(xì)。氣陰兩虛發(fā)熱寒熱往來（半表半里）少陽(yáng)病：惡寒與發(fā)熱交替，無定時(shí)，兼口苦、咽干、目眩、胸脅苦滿、不欲飲食、脈弦。邪正交爭(zhēng)于半表半里之間，邪勝則惡寒，正勝則發(fā)熱瘧疾：寒栗鼓頷與壯熱交替發(fā)作，發(fā)有定時(shí)，兼頭痛劇烈、口渴、多汗。瘧邪潛于膜原，內(nèi)入與陰爭(zhēng)則惡寒，外出與陽(yáng)爭(zhēng)則發(fā)熱。[1]午后夜間發(fā)熱，亦可見瘀血積久郁熱化熱。B． 問汗：陽(yáng)氣蒸化津液，從玄府出于體表者。里證有汗——陽(yáng)氣虛，陰虛，里實(shí)熱， 里證無汗——陽(yáng)虛或津血虧虛。亡陰、亡陽(yáng)；名稱分型產(chǎn)生機(jī)制臨床意義表 證 辨 汗無汗（惡寒重、發(fā)熱輕、頭項(xiàng)強(qiáng)痛、脈浮緊）寒為陰邪，其性收引，寒邪收斂束表，腠理玄府閉塞外感寒邪——表寒（實(shí)）證有汗（發(fā)熱惡風(fēng)、脈浮緩）風(fēng)為陽(yáng)邪，其性開泄，風(fēng)邪襲表，腠理玄府開張，津液外泄太陽(yáng)中風(fēng)——表虛證有汗（發(fā)熱重、惡寒輕頭咽痛、脈浮數(shù)）熱為陽(yáng)邪，其性升散，熱邪襲表，使腠理開，津液外泄外感熱邪——表熱證名稱分型表現(xiàn)臨床意義里 證 辨 汗自汗日間出汗，活動(dòng)尤甚，兼畏寒神疲乏力陽(yáng)虛，亦可見氣虛盜汗睡時(shí)汗出，醒則汗止，兼潮熱、顴紅等證陰虛，或氣陰兩虛大汗：汗量多，津液大泄虛——冷汗淋漓，面色蒼白、四肢厥冷、脈微欲絕亡陽(yáng)，重病、危證實(shí)——蒸蒸發(fā)熱，汗出不已，面赤、口渴飲冷、脈洪大實(shí)熱，表邪入里化熱或風(fēng)熱內(nèi)傳，里熱亢盛*亡陰——汗熱而黏如油，躁擾煩渴，脈細(xì)疾數(shù)戰(zhàn)汗：多屬邪盛正餒，邪伏不去先惡寒戰(zhàn)栗，表情痛苦，幾經(jīng)掙扎，繼而汗出傷寒病邪正相爭(zhēng)劇烈之時(shí)，病情轉(zhuǎn)折點(diǎn)汗出后熱退脈緩邪去正安，疾病好轉(zhuǎn)汗出后仍發(fā)高熱，脈來急疾邪盛正衰，病情惡化黃汗：歷節(jié)病，歷節(jié)關(guān)節(jié)腫大部位溢出黃水汗出沾衣，色如黃柏汁濕熱局 部 辨 汗頭汗（但頭汗出）：僅頭部或頭頸部出汗多頭面汗多，兼面赤、心煩、口渴、舌尖紅、苔薄黃，脈數(shù)上焦邪熱循陽(yáng)經(jīng)上蒸頭面頭面汗多，兼頭身困重、身熱不揚(yáng)、脘悶、苔黃膩中焦?jié)駸嵫?yáng)經(jīng)上蒸頭面，見于濕溫病重危病人額部汗出如油，兼四肢厥冷，氣喘脈微病危，精氣衰竭、陰陽(yáng)離絕、虛陽(yáng)上越、津隨陽(yáng)泄半身汗僅半側(cè)身體有汗，或左或右，或?yàn)橄掳肷砘紓?cè)（無汗一側(cè)）經(jīng)絡(luò)阻閉，氣血運(yùn)行不周所致?？梢娪谥酗L(fēng)、痿證、截癱手足心汗病人手足心出汗較多①脾胃有病，運(yùn)化失常，津液旁達(dá)于四肢；②陽(yáng)明燥熱內(nèi)結(jié)。陰汗外生殖器及外陰周圍汗出下焦?jié)駸酑． 問疼痛名稱表現(xiàn)臨床意義脹痛疼痛兼有脹感氣滯*但頭目脹痛肝火上炎，或肝陽(yáng)上亢刺痛痛如針刺瘀血走竄痛疼痛部位游走不定，或走竄攻沖作痛氣滯、氣痹胸脅脘腹氣滯四肢關(guān)節(jié)痹病，風(fēng)邪偏勝固定痛疼痛固定不移瘀血、癰痛、著痹胸脅脘腹瘀血四肢關(guān)節(jié)寒濕、濕熱，或熱壅血瘀冷痛疼痛有冷感而喜暖，常見腰脊、脘腹、四肢關(guān)節(jié)寒邪，或陽(yáng)虛灼痛疼痛有灼熱感而喜冷火熱實(shí)證，或陰虛火旺絞痛痛式劇烈，如刀絞割有形實(shí)邪阻閉氣機(jī)，或寒邪凝滯氣機(jī)隱痛疼痛不劇烈，尚可忍耐，綿綿不休（頭、胸脘、腹）陽(yáng)氣、精血虧虛重痛疼痛兼有沉重感（頭、四肢、腰及全身）濕邪*頭重痛（頭重如裹）濕邪，亦可見肝陽(yáng)上亢,氣血上壅痠痛疼痛兼有酸軟感濕邪，或腎虛骨髓失養(yǎng)掣痛（引痛、徹痛）抽掣牽引作痛，由一處連及他出筋脈失養(yǎng)，或筋脈阻滯不通空痛疼痛兼有空虛感（頭、小腹）氣血虧虛，陰精不足D． 問頭身（1） 頭部：頭為諸陽(yáng)之會(huì)，精明之府，腦為髓海；腎主骨生髓，髓聚而為腦?！绢^痛】a． 部位①前額部連眉棱骨痛——陽(yáng)明經(jīng)頭痛（面、額）；②側(cè)頭部，痛在兩側(cè)太陽(yáng)穴附近為甚——少陽(yáng)經(jīng)頭痛；③后頭部連項(xiàng)痛——太陽(yáng)經(jīng)頭痛（頭頂、后頭、面頰）；④巔頂痛——厥陰經(jīng)頭痛；⑤頭痛連齒——（足）少陰經(jīng)頭痛；*⑥頭痛暈沉，腹瀉自汗——太陰脾經(jīng)頭痛。*b． 性質(zhì)I、 實(shí)證：發(fā)病急、病程短、頭痛較劇、痛無休止——外感。①風(fēng)寒頭痛：頭痛連項(xiàng)，遇風(fēng)加重（與中內(nèi)聯(lián)系記憶）；②風(fēng)熱頭痛：頭痛怕熱、面紅目赤；③風(fēng)濕頭痛：頭痛如裹、肢體困重（羌活）。II、 虛證：發(fā)病慢、病程長(zhǎng)、頭痛較緩、時(shí)痛時(shí)止——內(nèi)傷。①氣虛頭痛：頭痛綿綿、過勞則甚；②血虛頭痛：頭痛眩暈、面色蒼白；③腎虛頭痛：頭腦空痛、腰膝酸軟?！绢^暈】病人自覺頭部眩暈，輕者閉目自止，重者視物旋轉(zhuǎn)、不能站立。①病人頭暈脹痛，兼見面赤耳鳴，口苦咽干——肝陽(yáng)上亢；②頭暈昏沉，兼胸悶嘔惡痰——痰濕內(nèi)阻；③頭暈眼花，過勞或突然起立則甚，兼面白舌淡、心悸失眠——?dú)庋獌商?；④頭暈耳鳴、遺精健忘、腰膝酸軟——腎精虧虛。（2） 周身：周身、四肢為十二經(jīng)脈循行之處，臟腑氣血所榮；又脾主肌肉、四肢，腰為腎之府。【身痛】多見于外感風(fēng)寒、風(fēng)濕之邪的表證。*①若外感暑濕疫毒，面赤發(fā)斑，身痛如被杖打——陽(yáng)毒，濕熱疫毒阻滯氣血；②若久病臥床不起而周身疼痛——營(yíng)血不足、氣血不和。【身重】頭身困重，兼見脘悶苔膩、納呆便溏——濕邪。若身重嗜臥、少氣懶言、倦怠乏力——脾氣虧虛?！舅闹础克闹P(guān)節(jié)疼痛，多見痹癥——外感風(fēng)寒濕邪。①行痹：關(guān)節(jié)游走竄痛——風(fēng)邪；②痛痹：疼痛劇烈——寒邪；③著痹：痛處沉重不移——濕邪；④熱痹：四肢關(guān)節(jié)紅腫疼痛，或小腿部兼見結(jié)節(jié)紅斑。【腰痛】（3個(gè)）①腎虛腰痛：綿綿作痛，痠軟無力——腎精虧損；②寒濕腰痛：腰部冷痛沉重，陰雨天加??；③瘀血腰痛：腰部痛如針刺，痛處固定不移、拒按，不能轉(zhuǎn)側(cè)俯仰。E． 問胸脅脘腹（1） 問胸部【胸痛】名稱表現(xiàn)意義胸痹胸痛憋悶、痛引肩臂胸陽(yáng)不振，痰濁內(nèi)阻，或氣虛血瘀（寒凝）真心痛胸背徹痛劇烈、面色青灰、手足青至節(jié)心脈急驟閉塞不通肺實(shí)熱證胸痛、壯熱面赤、喘促鼻煽外感風(fēng)熱犯肺，肺失宣肅肺癆胸痛、潮熱盜汗、咳痰帶血肺陰虛證，陰虛化燥生熱，虛火灼傷肺絡(luò)痰濕犯肺胸悶咳喘、痰白量多脾虛聚濕生痰，痰濁上犯肺癰胸痛身熱、咳吐膿血痰、味腥臭熱毒蘊(yùn)肺，氣血瘀結(jié)，肉腐成膿氣滯胸脹痛走竄、太息易怒情志郁結(jié)不舒，胸中氣機(jī)不利血瘀胸部刺痛、固定不移跌撲外傷，瘀血阻滯胸部脈絡(luò)【胸悶】（4個(gè)）①胸悶咳喘，痰多量多——痰濕犯肺，因脾虛聚濕生痰；②胸悶心悸氣短——心氣虛，或心陽(yáng)不足；③胸悶壯熱，鼻翼煽動(dòng)——熱邪，或痰熱壅肺；④胸悶氣喘，畏寒肢冷——寒邪客肺。【痞滿】胸滿而不痛。（4個(gè)）①寒痞：胸滿而不痛，兼胸冷、咳吐涎沫、脈遲；②熱痞：煩渴、脈數(shù)；③虛痞：少氣，呼吸不暢，脈弱，喜太息；④痰痞：咯痰多，脈滑?！久{痛】①脅脹痛，太息易怒——肝氣郁結(jié)，情志不暢；②脅肋灼痛、面紅目赤——肝火郁滯，火灼脅部脈絡(luò)；③脅肋脹痛、身目發(fā)黃——肝膽濕熱蘊(yùn)結(jié)，黃疸??；④脅部刺痛、固定不移——跌撲坐閃，瘀血阻滯，經(jīng)絡(luò)不暢；⑤脅痛，患側(cè)脅間飽滿，咳唾引痛：懸飲（飲邪停留于胸脅）；⑥傷寒胸脅苦滿，往來寒熱——少陽(yáng)證?！拘募隆矿@悸，怔忡。（2） 問胃脘部【胃痛】（6個(gè)，氣、血、陰、陽(yáng)、寒、熱）①寒邪犯胃：胃脘冷痛劇烈、得熱痛減；②胃火熾盛：胃脘灼熱疼痛、消谷善饑、口臭便秘；③胃腑氣滯：胃脘脹痛、噯氣、郁怒則痛甚——?dú)庥舨皇?、肝氣犯胃；④胃腑血瘀：胃脘刺痛、痛有定處——瘀血?nèi)停，胃腑脈絡(luò)阻滯；⑤胃陽(yáng)虛：胃脘隱痛、喜暖喜按、嘔吐清水；⑥胃陰虛：胃脘灼痛嘈雜、饑不欲食、舌紅少苔——陰虛津虧，虛火內(nèi)擾?！倦淦Α坎∪俗杂X胃脘脹悶不舒。（5個(gè)）①食積胃脘：噯腐、吞酸；②濕邪困脾：納呆、嘔惡、苔膩；③飲停于胃：胃脘有振水聲；④脾胃氣虛：食少、便溏；⑤胃陰虧虛：干嘔、饑不欲食。（3） 問腹部a． 部位大腹：隱痛、喜暖喜按、便溏——脾胃虛寒；小腹：脹痛、小便不利——癃閉（膀胱氣化不利）；刺痛，小便自利——蓄血（瘀血停于下焦）；少腹：冷痛，牽引陰部——寒凝肝脈，肝脈拘急收縮；繞臍痛，起包快，按之可移——蟲積。b． 性質(zhì)寒證：腹痛，得熱痛減；熱證：腹痛，痛而喜冷；實(shí)證：腹痛暴急劇烈、脹痛、拒按、得食痛甚；虛證：腹痛徐緩、隱痛、喜按、得食痛減。c． 腹脹虛：喜按——脾胃虛弱；實(shí)：拒按——食積，或燥熱結(jié)滯腸道，或腸道氣機(jī)阻滯。（4） 麻木：病人肌膚感覺下降，甚至消失（不仁）。①氣血虧虛； ②風(fēng)寒入絡(luò)； ③肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)； ④風(fēng)痰阻絡(luò)；⑤痰濕，或瘀血阻絡(luò)——筋脈拘攣。F． 問耳目：了解肝、膽、三焦、腎和其他臟腑病變。（1） 問耳（內(nèi)科耳鳴、耳聾：腎氣不足，脾胃虛弱，情志失調(diào)，脾胃濕熱，風(fēng)熱外感——風(fēng)熱、痰火、肝熱、肝腎虧虛。）a． 耳鳴：耳中有響聲如潮水或蟬鳴，妨礙聽覺。實(shí)證：暴鳴聲大，以手按之更甚——肝膽三焦之火循經(jīng)上擾；或脾濕過盛，清陽(yáng)不升，清竅失養(yǎng)。虛證：鳴聲漸小，以手按之可減輕——腎虛精虧，髓海不充，耳失所養(yǎng)。b． 耳聾：聽力減退，甚至喪失聽覺。實(shí)證（易治）：①傷寒耳聾——邪在少陽(yáng)，經(jīng)氣閉塞；②溫病耳聾——邪火蒙蔽清竅，陰精不能上達(dá)；③外感風(fēng)溫、鼻塞頭重而致耳聾。虛證（難治）：①久病、病重——心氣虛衰、腎憊精脫，危重；②老年耳聾——?dú)馓摼?。c． 重聽：聽聲音不夠清楚——風(fēng)邪，或肝經(jīng)有熱；或下元已虧，上盛下虛。（2） 問目a． 目痛*青（或綠、或黃）風(fēng)內(nèi)障：目劇痛，連及頭痛，惡心嘔吐，瞳孔散大，如云霧狀，色青（或綠、或黃）。實(shí)證：痛劇虛證：痛微①風(fēng)熱：目赤腫痛，羞明多眵；②肝火上炎：目劇痛難忍，面紅目赤；③陰虛火旺：目微痛微赤，時(shí)痛時(shí)止，干澀。b． 目眩①兼頭暈頭脹、面赤耳鳴、腰膝酸軟——腎陰虧虛、肝陽(yáng)上亢；②兼頭暈胸悶、體倦肢麻、惡心苔膩——痰濕內(nèi)蘊(yùn)、清陽(yáng)不升。c． 目昏：兩眼昏花、干澀、視物不清，多見久病、虛證、老年人——?dú)馓?，肝血不足、腎精虧耗、目失所養(yǎng)。d． 雀目：到黃昏視力明顯減退——肝虛（肝腎虧虛，精血不足）。G． 問飲食口味（1） 口渴與飲水a(chǎn)． 口不渴：津液未傷，寒證（濕證），亦見于雖非寒證而體內(nèi)無明顯熱邪的病人。b． 口渴多飲：津液大傷。（3種）①實(shí)熱證：口大渴喜冷飲，兼面赤壯熱，煩躁多汗，脈洪大——里熱亢盛，津液大傷，飲水自救；②消渴證：大渴引飲，小便量多，兼能食消瘦——腎陰虧虛；③汗、吐、下、利后，耗傷津液。c． 渴不多飲：輕度傷津液，或津液輸布阻礙。（4種）①陰虛：口干但不欲飲， 兼潮熱、盜汗、顴紅；②濕熱：口渴飲水不多，兼頭身困重，身熱不揚(yáng)，脘悶苔膩；③痰飲內(nèi)停：渴喜熱飲，飲量不多，或水入即吐，兼頭暈?zāi)垦＃改c有振水聲；④瘀血：口干，但欲嗽水而不欲咽，兼舌質(zhì)隱青或有青紫瘀斑，脈澀。（2） 食欲與食量：詢問病人食欲食量，可了解疾病轉(zhuǎn)歸、輕重及預(yù)后。“除中”：久病、重病本不能食，突然暴食——脾胃之氣將絕，病危。