【正文】 目 錄一、 衛(wèi)計(jì)委文件： 5二、 危重新生兒救治中心組織機(jī)構(gòu) 7（一）危重新生兒會診救治中心領(lǐng)導(dǎo)小組 7（二）危重新生兒會診救治中心專家救治組 7（三）危重新生兒會診救治中心管理委員會 8（四）危重新生兒會診救治中心質(zhì)控小組 8（五）危重新生兒會診救治中心后勤保障小組 9（六）危重新生兒會診救治中心感染控制小組 9三、危重新生兒救治中心制度 9危重新生兒救治中心工作制度 9醫(yī)學(xué)倫理委員會工作制度 10綠色通道管理制度 16 危重新生兒救治專家組工作制度 18危重新生兒管理制度 19危重新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)制度： 22入院管理制度 28出院管理制度 29轉(zhuǎn)科（轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入）制度 30母乳喂養(yǎng)保障制度 311產(chǎn)、兒科合作制度 321醫(yī)療設(shè)備操作、管理制度 331特殊藥品管理制度 341抗菌藥物分級使用管理制度 351安全管理制度 381不良預(yù)后處置管理制度 401醫(yī)療不良事件防范與處理制度 411醫(yī)療不良事件主動報(bào)告制度 481定期隨訪制度 52探視制度 532出生缺陷報(bào)告制度 542死亡報(bào)告卡管理制度 542死亡新生兒遺體處理制度 552疑難危重病例討論制度 572死亡病例討論制度 57四、各級各類人員職責(zé) 58危重新生兒救治中心各小組職責(zé) 58（1）、危重新生兒救治中心建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé) 58（2）、危重新生兒救治中心管理委員會職責(zé) 59（3）、醫(yī)學(xué)倫理委員會人員職責(zé) 59（4）、危重新生兒救治中心宣教與培訓(xùn)管理組職責(zé) 62（5）、院內(nèi)搶救小組職責(zé) 62（6）、救治專家組職責(zé)： 63（6）、質(zhì)量控制小組職責(zé)： 63（7）、感染控制小組職責(zé)： 64（8）、后勤保障組職責(zé) 65各級各類人員職責(zé)： 65（1）、新生兒科主任職責(zé)： 65（2）、新生兒科主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）職責(zé) 67（3）、新生兒科主治醫(yī)師職責(zé)： 68（4）、新生兒科住院醫(yī)師職責(zé) 68五、突發(fā)事件應(yīng)急處置預(yù)案 69（一）、患兒發(fā)生嗆奶等窒息時的應(yīng)急預(yù)案 69（二）、患兒發(fā)生墜床的應(yīng)急預(yù)案 71（三）、患兒突發(fā)性猝死應(yīng)急預(yù)案 73（四）、小兒驚厥的應(yīng)急預(yù)案： 75（五）、小兒休克應(yīng)急預(yù)案 78（六）、新生兒病房醫(yī)院感染應(yīng)急管理預(yù)案 81（七）、輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案 82（八）、醫(yī)療不良事件應(yīng)急預(yù)案 84（九）、醫(yī)療糾紛應(yīng)急處置預(yù)案 87（十）、職業(yè)暴露應(yīng)急預(yù)案 95（十一）、醫(yī)院發(fā)生火災(zāi)應(yīng)急預(yù)案： 102（十二）、停水應(yīng)急預(yù)案 109（十三）、停電應(yīng)急預(yù)案 113六、診療規(guī)范 119（一）、新生兒窒息診療規(guī)范： 119（二）、新生兒呼吸衰竭 124（三）、新生兒急性心力衰竭 131（四）、新生兒休克 136七、危重新生兒護(hù)理常規(guī) 144（一）、一般護(hù)理常規(guī)： 144（二）、人工氣道護(hù)理常規(guī) 148 衛(wèi)計(jì)委文件： 危重新生兒救治中心組織機(jī)構(gòu)（一）危重新生兒會診救治中心領(lǐng)導(dǎo)小組組 長：XXX 院 長 成 員：XXX領(lǐng)導(dǎo)小組主要負(fù)責(zé)急危重癥新生兒搶救過程中的決策、協(xié)調(diào)、后勤保障工作，科室遇到重大搶救時，一定要及時上報(bào)至領(lǐng)導(dǎo)小組副組長以上成員，保障急危重癥新生兒得到有效救治。當(dāng)縣域內(nèi)有急危重癥新生兒需要會診時，領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)抽調(diào)專家救治組成員組成專家救治團(tuán)前去會診，指導(dǎo)搶救治療。（二）危重新生兒會診救治中心專家救治組專家救治組負(fù)責(zé)急危重癥新生兒搶救過程中的醫(yī)療救治工作，當(dāng)搶救發(fā)生或需要院內(nèi)會診時，救治組組長及副組長、醫(yī)務(wù)科、醫(yī)院總值班負(fù)責(zé)按照搶救工作的需要及時通知專家組成員及時參與搶救治療及院內(nèi)會診。專家組成員接到搶救或會診通知后，要在第一時間趕到搶救現(xiàn)場參與搶救與會診，否則將嚴(yán)肅處理。（三）危重新生兒會診救治中心管理委員會管理委員會負(fù)責(zé)本中心業(yè)務(wù)發(fā)展規(guī)劃的制定、人才配置、培養(yǎng)計(jì)劃的審議和落實(shí)、各項(xiàng)制度落實(shí)情況的日常檢查等事宜，具體工作開展由中心副主任XXX負(fù)責(zé)。（四）危重新生兒會診救治中心質(zhì)控小組組 長：XXX 新生兒科主任成 員：質(zhì)控小組負(fù)責(zé)全過程質(zhì)量控制，定期分析醫(yī)療與護(hù)理質(zhì)量，提出改進(jìn)意見并落實(shí)，保證中心醫(yī)療、護(hù)理、感控技術(shù)治療和服務(wù)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。（五）危重新生兒會診救治中心后勤保障小組組 長： 副院長成 員：負(fù)責(zé)危重新生兒救治、轉(zhuǎn)運(yùn)過程中的血液供應(yīng)、藥品供應(yīng)、設(shè)備安全、物資配備、網(wǎng)絡(luò)保障、車輛調(diào)度安全保衛(wèi)等工作。（六）危重新生兒會診救治中心感染控制小組組 長：XXX成 員：負(fù)責(zé)科室的感染控制工作，制定符合新生兒特點(diǎn)的醫(yī)院感染控制工作制度及工作流程，并督促進(jìn)行實(shí)施及日常督導(dǎo)。三、危重新生兒救治中心制度危重新生兒救治中心工作制度（1）、建立健全危重新生兒救治登記各項(xiàng)管理制度和監(jiān)測系統(tǒng)； （2）、掌握危重新生兒發(fā)病動態(tài)和流行趨勢；了解危重新生兒相關(guān)危險(xiǎn)因素在不同人群和地區(qū)的分布；實(shí)施危重新生兒救治監(jiān)測報(bào)告工作。 （3）、評價危重新生兒預(yù)防控制效果，為防控政策的制定和調(diào)整提供科學(xué)依據(jù)。對轄區(qū)內(nèi)危重新生兒調(diào)查和隨訪調(diào)查，負(fù)責(zé)掌握本單位危重新生兒新發(fā)病例信息的收集。 （4）、負(fù)責(zé)對危重新生兒救治登記處反饋新患者和死亡病人核實(shí)，并及時登記上報(bào)。 （5）、組織院內(nèi)工作人員的培訓(xùn)和內(nèi)部考核評估。 （6）、參加危重新生兒救治中心召開的例會和培訓(xùn)，不斷提高自身業(yè)務(wù)素質(zhì)。醫(yī)學(xué)倫理委員會工作制度基于生命健康科學(xué)和創(chuàng)新的生物技術(shù)所取得的快速發(fā)展，面對醫(yī)療、科學(xué)技術(shù)、衛(wèi)生政策迅速發(fā)展所帶來一系列生命倫理問題，醫(yī)院倫理委員會在提升以病人為中心的服務(wù)和在涉及人體生命的道德與倫理問題的實(shí)踐中發(fā)揮積極重要的作用，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)倫理道德建設(shè)，促進(jìn)生命倫理學(xué)原則與現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)實(shí)踐緊密結(jié)合，是醫(yī)院現(xiàn)代化發(fā)展的需要。 第一章 總則 第一條 醫(yī)院倫理委員會是在院長領(lǐng)導(dǎo)下，為發(fā)展在本醫(yī)院內(nèi)的醫(yī)學(xué)倫理問題進(jìn)行醫(yī)學(xué)倫理決策的咨詢機(jī)構(gòu)。 第二條 醫(yī)院倫理委員會遵守赫爾辛基宣言規(guī)定，要遵循國際公認(rèn)的不傷害、有利、公正、尊重人的原則以及合法、獨(dú)立、稱職、及時和有效的工作原則開展工作。 第三條 醫(yī)院倫理委員會以維護(hù)人的健康利益、促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)進(jìn)步、提高以病人為中心的服務(wù)意識為工作目標(biāo)，兼顧醫(yī)患雙方的利益，積極促進(jìn)醫(yī)院生命倫理學(xué)的實(shí)施與發(fā)展。 第二章 組織機(jī)構(gòu)及職責(zé) 第四條 醫(yī)院倫理委員會由一定數(shù)量(711人)的醫(yī)、護(hù)、藥、醫(yī)技科技人員、醫(yī)院管理工作者、法律工作者、醫(yī)學(xué)心理工作者及社會工作者(必要時可聘請社會及宗教工作者)組成，設(shè)主任委員一人、副主任委員二人，委員若干人。 第五條 醫(yī)院倫理委員會委員實(shí)行任期制，任期三年。可以連任。委員可根據(jù)需要有所變更。如有變動，應(yīng)及時補(bǔ)充，以保證足夠數(shù)量的委員開展工作。 第六條倫理委員會成員應(yīng)接受有關(guān)生命倫理學(xué)和衛(wèi)生法的教育和培訓(xùn)，委員會應(yīng)制定培訓(xùn)計(jì)劃，以不斷提升委員的素質(zhì)和能力。 第七條倫理委員會設(shè)秘書1－2名，負(fù)責(zé)受理倫理審查項(xiàng)目、安排會議日程、會議記錄、決議通告、檔案管理及其它日常工作。 第三章 任務(wù) 第八條 醫(yī)院倫理委員會的主要任務(wù)是維護(hù)患者及醫(yī)務(wù)工作者的權(quán)益，論證本院的醫(yī)學(xué)倫理及生命倫理問題，開展生命倫理學(xué)普及教育活動，對涉及人體或人體標(biāo)本的項(xiàng) 目進(jìn)行倫理審查和批準(zhǔn)，并提供咨詢服務(wù)。 第九條 評價、論證本院開展的涉及人體試驗(yàn)的科學(xué)研究課題的倫理依據(jù)，貫徹知情同意原則，審查知情同意文件，對研究課題提出倫理決策的指導(dǎo)性建議。 第十條 討論、論證本院臨床實(shí)踐中遇到的生命倫理難題，提出倫理咨詢意見。 第十一條 對本院已經(jīng)實(shí)施或即將引進(jìn)的醫(yī)學(xué)創(chuàng)新技術(shù)；對已經(jīng)開展或即將開展的重大醫(yī)療技術(shù)；對醫(yī)務(wù)人員或病人（包括病人親屬）的咨詢與請求；對院長提出委托的事件，進(jìn)行生命倫理的討論、論證。 第四章 工作程序 第十二條 醫(yī)院倫理委員會接受委托人咨詢論證的文件必須由委托人提出申請，填寫申請表并提供完整的資料及委托目的。 第十三條 醫(yī)院倫理委員會采取閱卷，實(shí)地考察調(diào)查、聽證等方式，對項(xiàng)目或事件進(jìn)行全面了解。 第十四條 醫(yī)院倫理委員會的例會程序?yàn)椋海?）介紹被論證事件的原本（2）查驗(yàn)有關(guān)論據(jù)（3）提問（4）論證（5）表決。 第十五條 醫(yī)院倫理委員會根據(jù)所論證項(xiàng)目或事件的情況，可邀請有關(guān)領(lǐng)域的專家參加討論，論證。 第十六條 醫(yī)院倫理委員會論證的事件如與委員會委員有關(guān)時，該委員應(yīng)回避。 第十七條 醫(yī)院倫理委員會接受院長提出的咨詢，需將所論證的結(jié)果以記要的形式，由參會委員簽名，向院長提出咨詢報(bào)告，供院長決策參考。 第十八條 醫(yī)院倫理委員會及其成員，對于論證事件中的醫(yī)學(xué)倫理咨詢意見，只作為討論意見記錄在案，供決策參考，不具有直接行政效力。 第五章 跟蹤審查 第十九條 倫理委員會對所有批準(zhǔn)的研究進(jìn)展進(jìn)行跟蹤審查，從作出決定開始直到研究終止。 第二十條 跟蹤審查的形式： 現(xiàn)場督察。到達(dá)研究專業(yè)科室，訪視研究者和受試者，檢查知情同意過程和知情同意書簽署情況，檢查研究是否遵循試驗(yàn)方案、GCP規(guī)范和倫理委員會批件的要求； 聽取臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)年度工作總結(jié)和臨床研究進(jìn)展報(bào)告； 根據(jù)研究方案的性質(zhì)和可能發(fā)生的不良事件，在批準(zhǔn)研究時確定的跟蹤審查計(jì)劃； 以下情況和事件要求研究者及時向倫理委員會報(bào)告，重新審查： （1）對方案的任何修改，其可能影響受試者權(quán)利、安全和（或）福利或福利，或影響研究的實(shí)施； （2）與研究實(shí)施和研究產(chǎn)品有關(guān)的、嚴(yán)重的和意外的不良事件，以及研究者、申辦者和管理機(jī)構(gòu)所采取的措施； （3）可能影響研究受益/風(fēng)險(xiǎn)比的任何事件或新信息。 第二十一條 跟蹤審查的要求： 需做出跟蹤審查決定時，法定到會人數(shù)應(yīng)符合本規(guī)程的規(guī)定； 跟蹤審查的決定應(yīng)公布并傳達(dá)給申請者； 凡研究暫停、提前終止，申請者應(yīng)及時書面通知倫理委員會暫停、終止的原因，暫停、提前終止的研究所取得的結(jié)果的總結(jié)應(yīng)遞交倫理委員會； 研究的最后總結(jié)報(bào)告副本應(yīng)遞交倫理委員會。 第六章 倫理審查原則、職權(quán)范圍及審查程序 第二十二條 倫理審查應(yīng)遵循以下原則： 對受試者的危險(xiǎn)最??； 試驗(yàn)危險(xiǎn)性/受益比合適； 對受試者的選擇無偏向； 試驗(yàn)前需取得書面知情同意書； 保證不公開受試者的資料； 受試者參加試驗(yàn)不受壓力； 保證研究者及研究條件合格 第二十三條 倫理審查職權(quán)范圍 倫理委員會負(fù)責(zé)審查和監(jiān)督醫(yī)院任何涉及人或人體標(biāo)本的研究項(xiàng)目，包括： 審查所有涉及人或人體標(biāo)本、組織的研究項(xiàng)目是否符合倫理要求； 有權(quán)要求研究人員提供或修訂研究方案和知情同意文件； 終止或暫停已批準(zhǔn)的試驗(yàn)； 審查執(zhí)行中的研究項(xiàng)目方案及知情同意書的修訂； 監(jiān)測已審批項(xiàng)目的實(shí)施； 審查上報(bào)的已審批項(xiàng)目實(shí)施過程中發(fā)生的與研究有關(guān)及無關(guān)的不良事件。 第二十四條 倫理審查程序 醫(yī)學(xué)倫理委員會對項(xiàng)目的審查意見應(yīng)在討論后以無記名投票的方式進(jìn)行表決。只有參與審查的倫理委員會成員才有表決權(quán)； 參加該項(xiàng)目的委員在審查和表決時應(yīng)回避，不參與投票； 會議有2/3以上（含2/3）委員參加才可開會，同意票應(yīng)超過法定到會人數(shù)的半數(shù)； 審查的結(jié)果可以是： ； 非正式的建議可作為決定的附件； 對否決項(xiàng)目及修改后再議項(xiàng)目應(yīng)詳細(xì)說明其理由。 第七章 文件及檔案 第二十五條 建檔內(nèi)容 倫理委員會工作制度，操作規(guī)程，審查程序，倫理委員會工作人員職責(zé)； 倫理委員會成員任命文件，倫理委員會委員聲明，保密承諾，利益沖突聲明，倫理委員會成員專業(yè)履歷，獨(dú)立顧問聘請書，倫理委員會成員通訊錄； 申請者提交的倫理審查申請表，以及所有申請材料的一份副本； 倫理委員會審查受理通知書，會議日程，倫理委員會會議簽到表，會議記錄，倫理委員會審查批件的副本； 倫理委員會成員與申請者或有關(guān)人員就申請、決定和跟蹤審查問題的往來信件。跟蹤審查期間收到的所有書面材料。研究暫停或提前終止的通知。研究的最后總結(jié)或報(bào)告； 倫理委員會成員培訓(xùn)計(jì)劃，培訓(xùn)資料。 倫理委員會年度工作總結(jié)。 第二十六條 檔案管理 秘書負(fù)責(zé)文檔存取，辦理借閱和返還手續(xù)。文件存檔至少到研究結(jié)束后5年。綠色通道管理制度一、“綠色通道”指醫(yī)院搶救急危重癥傷病中，為挽救其生命而設(shè)置的暢通的診療過程，該通道的所有工作人員，應(yīng)對進(jìn)入“綠色通道”的傷病員提供快速、有序、安全、有效的診療服務(wù)。 二、下列情況（不僅限于）列入“綠色通道”管理： 各種原因的休克、昏迷、循環(huán)呼吸驟停、嚴(yán)重心律失常、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、嚴(yán)重哮喘持續(xù)狀態(tài)、消化道大出血、急性呼吸衰竭、急性重要臟器功能衰竭及其他可能危及生命的疾病等。 各類外傷、創(chuàng)傷引起的體表開裂出血、開放性骨折、內(nèi)臟破裂出血、顱腦損傷、高壓性氣胸及其他可能危及生命的創(chuàng)傷等。 氣道異物或梗阻、急性中毒、電擊傷、溺水等。 宮外孕大出血、產(chǎn)科大出血等。 無法確定原因但生命體征嚴(yán)重異常或生命垂危的患者。 “三無”人員。指無姓名（不知姓名）、無家屬、無治療經(jīng)費(fèi)。 其它應(yīng)當(dāng)享受綠色通道的情況。 三、由接診醫(yī)師決定患者是否享受綠色通道的服務(wù)并上報(bào)醫(yī)務(wù)科（非上班時間報(bào)總值班）； 四、