【正文】 饒陽縣醫(yī)院醫(yī)院感染管理手冊 年 度 科 室 主 任 護士長 填 表 說 明：一、本手冊內(nèi)容作為科室醫(yī)院感染管理工作質(zhì)量考核依據(jù)，必須按時如實認真記錄和填寫。二、有關數(shù)據(jù)要將原始資料妥善保存，以備查驗。三、本手冊按年度編制，每年一冊，已填寫的手冊由科室妥善保存?zhèn)洳椤Ｋ?、如遇醫(yī)院感染管理特殊情況需記錄，可另加附頁。五、對醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核自查存在的問題，要在下月科室醫(yī)院感染管理小組會議上做出小結，并提出整改措施。六、科室組織的相關學習，要有講義。七、科室組織的考試要有簽名、試卷和成績登記。八、院感手冊及時填寫，填寫完整，每月月初5號前上交感控科，檢查上個月的填寫情況。九、院感病例要在院感手冊中登記，不要漏報，簽名不能代簽，簽名要及時、完整。十、功能科室每季度按要求填寫培訓記錄及自查記錄。醫(yī)院感染管理考核標準一、科室醫(yī)院感染管理小組明確自身職責、認真做好各項工作。（每項1分）二、積極參加各種醫(yī)院感染知識培訓。兼職人員參加培訓率100%，新職工 崗前培訓率100%，其它崗位培訓率100%，職工繼續(xù)教育培訓100%。（每人次1分）三、《醫(yī)務人員手衛(wèi)生技術規(guī)范》執(zhí)行、落實情況。（每人次1分）四、《醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理辦法》執(zhí)行、落實情況。（每項1分）五、圍術期預防性應用抗菌藥物。（每人次1分）預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時，如手術時間超過3小時，可再加用一次，手術后用藥時間I類切口、Ⅱ類切口分別超過24小時和48小時。六、手術科室醫(yī)師認真完成手術風險評估。（每人次1分）七、《醫(yī)院隔離技術規(guī)范》執(zhí)行、落實情況。（每項1分）八、《多重耐藥菌感染的預防與控制管理辦法（試行）》執(zhí)行、落實情況。（每項1分）九、環(huán)境衛(wèi)生學及消毒效果監(jiān)測。（每項1分）工作人員手、物體表面和空氣消毒效果監(jiān)測。消毒劑有效成分含量（濃度）及染菌量監(jiān)測。十、普通病房、治療室、換藥室等。（每項1分）病室內(nèi)通風換氣，必須時進行消毒，地面濕式清掃，遇到污染隨時消毒。病人用被套、褥單、枕套、衣服等，每周更換，污染時隨時消毒、清洗，枕芯、棉褥、病房隔簾、床墊等定期消毒，遇污染時隨時消毒、更換。床單位濕式清掃，一床一套，床頭桌一桌一抹布，用后清洗消毒，病人出院、轉出、死亡后進行終末消毒處理。治療碗、彎盤、藥杯、體溫計等用后立即消毒。傳染性引流液、體液、標本等，需要消毒后再倒入下水道。無菌物品必須一人一用一滅菌。抽出的藥液，開啟的輸液用無菌液體超過2小時后不得再用，啟封抽吸的溶媒液，超過24小時不得再用。無菌包裝（棉球、紗布）一經(jīng)打開，使用時間不得超過24小時。治療車上物品排放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)，進入病室的治療車，應配備快速手消毒劑。各種治療、護理、換藥操作，應按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進行。特殊傷口，如炭疽、氣性壞疽、破傷風等應就地嚴格隔離，不得進入治療室，處置后進行嚴格終末消毒。十一、產(chǎn)房（每項1分） 工作人員著裝（包括換鞋、更衣、戴帽子和口罩）符合要求。 工作人員刷手、干手方式符合要求。 無菌操作符合要求。待產(chǎn)室、隔離待產(chǎn)室、產(chǎn)房，房間終末消毒符合要求。十二、新生兒重癥監(jiān)護室（每項或人次1分）工作人員入室前應嚴格洗手、更衣、換鞋、戴口罩、帽子。工作人員如患腸炎、痢疾、肝炎或皮膚感染應暫離新生兒室，防止交叉感染。皮膚有傷口的工作人員暫時停止與新生兒接觸。呼吸機濕化瓶、氧氣濕化瓶吸痰瓶應當每日更換清洗消毒，呼吸機管路消毒按照有關規(guī)定執(zhí)行。藍光箱和暖箱應當每日清潔并更換濕化瓶，一人一用一消毒。同一患兒長期連續(xù)使用暖箱和藍光箱時，應當每周消毒一次，換下的暖箱進行徹底的終末消毒?；純菏褂煤蟮哪套煊们逅逑锤蓛?，高溫或微波消毒；配奶由配奶室統(tǒng)一回收清洗，高溫或高壓消毒；盛放奶瓶的容器每日必須消毒；保存奶制品的冰箱要定期清潔與消毒。接觸患兒皮膚、粘膜的器械、器具及物品應當一人一用一消毒。如霧化吸入器、面罩、氧氣管、體溫表、吸痰管、浴巾、浴墊等。新生兒病房（室）室溫應保持在22—24186。C，相對濕度為55—65%；保持室內(nèi)空氣清新，定時開窗通風，堅持每日清潔消毒制度，桌面、窗臺、地面等處的清潔整齊，地面濕式清掃。新生兒使用的被服、衣物等應當保持清潔，每日至少更換一次，污染后及時更換?；純撼鲈汉蟠矄卧M行終末消毒。凡院外分娩新生兒，未消毒接生的不得進入新生兒重癥室、傳染病或疑似患兒應安置在隔離病室，采取相應隔離措施，隔離明確，所用物品單獨處置，出院后嚴格進行終末消毒。十三、ICU（每項1分）感染病人與非感染病人分開安置，特殊感染病人隔離安置。工作人員進入ICU要穿專用工作服，戴帽子、口罩、洗手，患感染性疾病的工作人員不得進入。，限制人數(shù)；探視者應更衣、換鞋、戴口罩、帽子。呼吸機管路定期消毒，濕化瓶每日更換液體。十四、口腔科（每項1分）《醫(yī)療機構口腔診療器械消毒技術操作規(guī)范》執(zhí)行、落實情況。 工作人員操作前后必須洗手。 操作時必須戴口罩、帽子，必要時戴防護眼鏡。 接觸傷口、血液的器械，用后滅菌；充填器、印模、蠟塊、石膏模型等用后消毒。 手機、牙鉆一用一滅菌。十五、內(nèi)鏡室（每項1分）《內(nèi)鏡清洗消毒技術操作規(guī)范》執(zhí)行、落實情況。 清洗內(nèi)鏡時穿戴防護用品：工作服、防水圍裙、口罩、帽子、手套等。 嚴格按水洗——酶洗（清洗）——消毒或滅菌——（清洗）步驟操作。 硬式內(nèi)鏡、軟式內(nèi)鏡的附件必須經(jīng)過超聲清洗。 消毒效果監(jiān)測合格。1 檢驗科（每項1分）工作人員需穿工作服、戴工作帽，必要時穿隔離衣，膠鞋、戴口罩、手套、眼鏡。靜脈采血必須一人一針一管一巾一帶；微量采血一人一針一管一片，每次對病人操作前洗手或手消毒。微生物標本須滅菌后送醫(yī)療廢物暫存點。醫(yī)院感染監(jiān)測及時，報告單合格。及時發(fā)布抗菌藥物敏感及耐藥趨勢信息。十七、導管室（每項1分）無菌技術操作符合要求。標明一次性使用的導管不得重復使用。手術器械或介入植入物必須嚴格滅菌或使用一次性用品。（包括換鞋、更衣、戴帽子和口罩）符合要求。工作人員刷手、干手方式及操作符合要求。導管室使用前、后及連臺手術之間，環(huán)境物體表面的消毒符合要求。十八、手術室包括門診手術室（每項1分）工作人員著裝（包括換鞋、更衣、戴帽子和口罩）符合要求。工作人員刷手、干手方式及操作符合要求。無菌技術操作符合要求。禁止穿手術衣、拖鞋到手術室以外的地方。手術室使用前、后及連臺手術之間，環(huán)境物體表面的消毒符合要求。十九、血液透析室（每項1分）《醫(yī)療機構血液透析室管理規(guī)范》執(zhí)行、落實情況。 一次性使用的透析管路、透析器禁止復用。 工作人員的培訓檔案、資料及復用的記錄、質(zhì)控追蹤資料健全。 工作人員的防護方面如：防護鏡、防護衣等，工作人員操作時都要戴好手套、口罩；有血液噴濺時，工作人員應使用圍裙、口罩和眼罩。 廢棄的血液透析器進行毀型處理。 患者進入透析室應換鞋、更衣，著裝符合要求。 透析液監(jiān)測結果合格。二十、消毒供應室（每項1分）《醫(yī)院消毒供應中心3項衛(wèi)生標準》執(zhí)行，落實情況。 手術器械的清洗程序、質(zhì)量符合要求。 嚴格進行清洗質(zhì)量的檢查。 按要求進行消毒滅菌效果的監(jiān)測并合格。二十一、醫(yī)院感染病例報告（每例次1分）發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例24小時之內(nèi)填寫《院內(nèi)感染病例報告卡》報告感控科。以上每項（次）不符合要求扣1分。醫(yī)院感染管理小組職責 一、負責本科室醫(yī)院感染管理的各項工作，根據(jù)本科醫(yī)院感染的特點，制定管理制度，并組織實施。 二、對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢，報告感控科,并積極協(xié)助調(diào)查。 三、組織本科室預防與控制醫(yī)院感染知識的培訓和會議，并做好記錄。 四、督促本科室人員執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程和消毒隔離制度，做好個人防護，并按要求做好職業(yè)暴露后的處置工作。 五、做好對保潔員、護工、陪住、探視者的衛(wèi)生宣教及管理工作。 六、配合感控科對本科進行環(huán)境衛(wèi)生學檢測，做好登記。 七、按時參加醫(yī)院組織召開的醫(yī)院感染管理會議。 八、遇有突發(fā)公共衛(wèi)生事件時，應按全院統(tǒng)一規(guī)定及時啟動本院應急預案，負責科室消毒隔離工作的組織落實。 醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)師職責 一、負責本科醫(yī)院感染管理的各項工作，保證醫(yī)院感染預防和控制制度貫徹落實。 二、負責監(jiān)督本科醫(yī)師嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程和消毒隔離制度，做好個人防護。 三、協(xié)助科主任對本科室醫(yī)護人員進行醫(yī)院感染知識培訓，質(zhì)量檢查與評價。 四、對本科醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。 五、科室發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例要及時督促主管醫(yī)生，在24小時內(nèi)上報感控科，同時督促進行病原學檢查。 六、發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢或感染暴發(fā)時，立即向科主任及感控科報告，積極協(xié)助調(diào)查醫(yī)院感染發(fā)病原因，感染源和感染途徑，積極有效控制措施并積極落實。 七、負責組織對本科醫(yī)院感染病例進行討論，記錄完善。 八、督促和指導本科醫(yī)師合理使用抗菌藥物，根據(jù)病原學檢驗及藥敏試驗結果對感染病人合理用藥。醫(yī)院感染監(jiān)控護士職責 一、負責參與本科醫(yī)院感染管理的各項工作，保證醫(yī)院感染預防和控制措施的貫徹落實。二、負責督促本科護理人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程和消毒隔離制度。三、負責組織本科護理人員進行有關醫(yī)院感染管理知識的業(yè)務學習。 四、督促檢查本科護理人員認真做好消毒隔離，個人防護及醫(yī)療廢物安全管理工作。 五、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例及時報告主管醫(yī)生，并積極采取相應的控制與隔離措施，防止醫(yī)院感染傳播。 六、協(xié)助感控科進行本科室環(huán)境衛(wèi)生學及消毒滅菌效果監(jiān)測工作。 七、對住院患者，探視陪護，護工，保潔員等進行醫(yī)院感染知識宣教工作。醫(yī)務人員在醫(yī)院感染管理中的職責 一、嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程等醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。 二、掌握抗感染藥物臨床合理應用原則，做到合理使用。 三、掌握醫(yī)院感染診斷標準。 四、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時送病原學檢查及藥敏檢驗，查找感染源、感染途徑、控制蔓延、積極治療病人、如實報告；發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告感控科，并協(xié)助調(diào)查。 五、參與預防，控制醫(yī)院感染知識培訓。 六、掌握自我防護知識，正確進行各項技術操作，預防銳器刺傷。 七、發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按《傳染病防治法》的規(guī)定報告預防保健科。導管相關血流感染預防SOP 血管內(nèi)留置導管廣泛應用于各臨床科室，尤其是重癥監(jiān)護病房（ICU）。因導管插入、護理等不當，導致導管相關血流感染（CRBSI）十分常見，部分病人因此死亡。根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)院感染控制項目的相關要求，特制定預防CR—BSI措施如下：插管時的預防控制措施。1）深靜脈置管時應遵守無菌操作技術要求，插管部位鋪大無菌單；2）操作人員應戴帽子、口罩、穿無菌手術衣；3）認真執(zhí)行手消毒程序，戴無菌手套，插管過程中手套意外破損應立即更換；4）使用的醫(yī)療器械以及各種敷料必須達到滅菌水平，接觸病人的麻醉用品應當一人一用消毒；5）選擇合適的穿刺點，成人盡可能選擇鎖骨下靜脈；6）建議2%洗必泰酊制劑消毒穿刺點皮膚；7）建議選用抗菌定植導管；8）患有癤腫、濕疹等皮膚病，患感冒等呼吸道疾病，感染或攜帶有MRSA等工作人員，在未治愈前不應進行插管操作。插管后的預防控制措施1）用無菌透明專用貼膜或無菌紗布敷料覆蓋穿刺點；2）定期更換穿刺點覆蓋的敷料，更換間隔時間：無菌紗布為2d，專用貼膜可至7d,但敷料出現(xiàn)潮濕、松動、沾污時應立即更換；3）接觸導管接口或更換敷料時，須進行嚴格的手衛(wèi)生，并戴手套，但不能以手套代替洗手；4）保持三通鎖閉清潔，如有血跡等污染應立即更換；5）病人洗澡或擦身時要注意對導管的保護，不要把導管浸入水中；6）輸液管更換不宜過頻，但在輸血、輸入血制品、脂肪乳劑后或停止輸液時應及時更換；7）對無菌操作不嚴的緊急置管，應在48h內(nèi)更換導管，選擇另一穿刺點；8）懷疑導管相關感染時，應考慮拔除導管，但不要為預防感染而定期更換導管；9）由經(jīng)過培訓且經(jīng)驗豐富的人員負責留置導管的日常護理；10）每天評價留置導管的必要性，盡早拔除導管。其他預防措施1）定期對醫(yī)護人員進行相關培訓；2）定期公布CR—BSI的發(fā)生率。循證醫(yī)學不推薦的預防措施1）不提倡常規(guī)對拔出的導管尖端進行細菌培養(yǎng)，除非懷疑有CR—BSI。 2）不要在穿刺部位局部涂含抗菌藥物的藥膏；3）不要常規(guī)使用抗感染藥物封管來預防CR—BSI；4）不推薦通過全向用抗菌藥物預防CR—BSI；5）不要為了預防感染而定期更換中心靜脈導管和動脈導管；6）不要為了預防感染而常規(guī)通過導絲更換非隧道式導管；7）不要常規(guī)在中心靜脈導管內(nèi)放置過濾器預防CR—BSI