省醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用審核申請(qǐng)書(shū)-副本(已修改)
2025-06-12 22:45 本頁(yè)面
【正文】 附件2：項(xiàng)目編號(hào)：江西省醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用審核申請(qǐng)書(shū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)： 宜春浙贛友好醫(yī)院 申請(qǐng)技術(shù)： 腹腔鏡外科 技術(shù)類(lèi)別： 腹腔鏡胃癌根治術(shù)、結(jié)直腸癌根治術(shù) 技術(shù)負(fù)責(zé)人： 江成龍 職務(wù)： 主任醫(yī)師 電話： 07953665762 手機(jī)： 13507959500 傳真： 07953665511 電子郵箱： 9667769@ 申請(qǐng)日期： 2012年12月3日 江西省衛(wèi)生廳二○一二年五月 填 寫(xiě) 說(shuō) 明一、 本省轄區(qū)內(nèi)凡符合《江西省醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用審核辦法（試行）》第九條規(guī)定，需申請(qǐng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用審核的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，均應(yīng)填報(bào)本申請(qǐng)書(shū)。二、 申請(qǐng)書(shū)各項(xiàng)內(nèi)容，必須實(shí)事求是，內(nèi)容真實(shí)、表達(dá)要明確、嚴(yán)謹(jǐn)，字跡要清晰易辨。三、 所有填寫(xiě)入表格的技術(shù)人員必須是取得執(zhí)業(yè)資格，經(jīng)衛(wèi)生行政部門(mén)注冊(cè)在本單位的在編和正式聘用人員。四、 本申請(qǐng)書(shū)一式三份，用A4紙打印，并于左側(cè)裝訂成冊(cè)，附電子版 申請(qǐng)書(shū)一份。五、 本申請(qǐng)書(shū)應(yīng)附如下資料：１、 醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證（復(fù)印件）（加蓋單位公章）、相關(guān)人員資質(zhì)證書(shū)（包括執(zhí)業(yè)證書(shū)、職稱(chēng)證書(shū)）和培訓(xùn)證書(shū)及其復(fù)印件２、 醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況說(shuō)明（包括床位數(shù)、科室設(shè)置情況、人員情況、設(shè)備和技術(shù)條件情況等）３、 本機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)倫理審查報(bào)告（包含倫理委員會(huì)成員姓名、專(zhuān)業(yè)、職務(wù)、職稱(chēng)等情況）４、 與本項(xiàng)目相關(guān)的管理制度、質(zhì)量保障措施、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與應(yīng)急預(yù)案５、 與本項(xiàng)目相關(guān)的醫(yī)療器械或藥品注冊(cè)證書(shū)、經(jīng)營(yíng)廠商營(yíng)業(yè)執(zhí)照及經(jīng)營(yíng)許可證復(fù)印件（加蓋單位公章）６、 與本項(xiàng)目相關(guān)的《知情同意書(shū)》模板７、 該項(xiàng)技術(shù)相關(guān)的臨床試驗(yàn)研究報(bào)告８、 省衛(wèi)生廳要求的其他相關(guān)文件。 一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況名稱(chēng)宜春浙贛友好醫(yī)院性質(zhì)口綜合性醫(yī)院 □專(zhuān)科醫(yī)院 其它：醫(yī)院等級(jí)二級(jí) 甲 等 其它：?jiǎn)挝坏刂芬舜菏性輩^(qū)平安路290號(hào)聯(lián)系電話07953665507總占地面積31畝醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人彭志雄聯(lián)系電話07953665507人員編制數(shù)380現(xiàn)有工作人員總數(shù)380編制床位數(shù)300實(shí)際開(kāi)放床位數(shù)300相應(yīng)診療科目登記情況詳見(jiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)證書(shū)相應(yīng)科室設(shè)置情況詳見(jiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)證書(shū) 二、 主要技術(shù)人員情況1. 項(xiàng)目人員總體情況職稱(chēng)總計(jì)人數(shù)衛(wèi)生技術(shù)人員其他醫(yī)師護(hù)理人員技術(shù)人員正高級(jí)職稱(chēng)副高級(jí)職稱(chēng)中級(jí)職稱(chēng)初級(jí)職稱(chēng)正高級(jí)職稱(chēng)副高級(jí)職稱(chēng)中級(jí)職稱(chēng)初級(jí)職稱(chēng)正高級(jí)職稱(chēng)副高級(jí)職稱(chēng)中級(jí)職稱(chēng)初級(jí)職稱(chēng)合計(jì)高級(jí)職稱(chēng)中級(jí)職稱(chēng)初級(jí)職稱(chēng)1212
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