危重患者技術(shù)規(guī)范全(已修改)
2025-06-12 07:14 本頁(yè)面
【正文】 、 生命體征測(cè)量（一）體溫測(cè)量評(píng)估和觀察要點(diǎn)（1）評(píng)估患者病情、意識(shí)及合作程度（2）評(píng)估測(cè)量部位和皮膚狀況（3）評(píng)估患者發(fā)熱狀況、判斷發(fā)熱類(lèi)型。操作步驟（1）根據(jù)患者病情選擇合適的體溫測(cè)量方式（腋下、口腔、直腸）（2）腋下測(cè)溫：需擦干腋窩，將體溫計(jì)水銀端放于患者腋窩深處并緊貼皮膚，10分鐘后取出讀數(shù)。（2）口腔測(cè)溫：將口表水銀端斜放于患者舌下，讓患者緊閉口唇，切勿用牙咬，用鼻呼吸，3分鐘后取出讀數(shù)。（3）直腸測(cè)溫：患者取側(cè)臥或屈膝仰臥位露出臀部，潤(rùn)滑肛表水銀端，輕輕插入肛門(mén)3～4CM，3分鐘取出讀數(shù)。指導(dǎo)要點(diǎn)（1）告知患者測(cè)量體溫的必要性和配合方法（2）告知患者測(cè)量體溫前30min應(yīng)避免進(jìn)食冷熱飲、冷熱敷、洗澡、運(yùn)動(dòng)、灌腸。（3）指導(dǎo)患者處理體溫計(jì)意外損傷后，防止汞中毒的方法。（4）指導(dǎo)患者切忌把體溫計(jì)放在熱水中清洗或放在沸水中煮，以免引起爆炸。注意事項(xiàng)（1）嬰幼兒、意識(shí)不清或不合作者測(cè)溫時(shí)，護(hù)士不宜離開(kāi)。（2）嬰幼兒、精神異常、昏迷、不合作、口鼻手術(shù)或呼吸困難患者，禁忌測(cè)量口溫。（3）進(jìn)食、吸煙、面頰部做冷、熱敷患者應(yīng)推遲30min后測(cè)口腔溫度。（4）腋下有創(chuàng)傷、手術(shù)、炎癥、腋下出汗較多、極度消瘦的患者，不宜腋下測(cè)溫；沐浴后需等待20min后再測(cè)腋下溫度。（5）腋下、直腸或肛門(mén)手術(shù)，心肌梗死患者不宜用直腸測(cè)量法。（6）體溫和病情不相符合時(shí)重復(fù)測(cè)溫，必要時(shí)可同時(shí)采取兩種不同的測(cè)量方式作為對(duì)照。判斷（1）生理情況：一天內(nèi)體溫有波動(dòng)，但波動(dòng)不超過(guò)1℃，早晨低,下午高；不同人群：老年人低，月經(jīng)前或妊娠婦女較高。（2）發(fā)熱的判斷：口溫標(biāo)準(zhǔn)：低熱：～℃；中等熱度：38～℃；高熱：℃；超高熱：﹥41℃。（3）低熱的判斷：體溫低于正常范圍稱(chēng)為體溫過(guò)低，若體溫低于35℃稱(chēng)為體溫不升。（二）脈搏、呼吸測(cè)量評(píng)估和觀察要點(diǎn) 護(hù)理評(píng)估（1）評(píng)估患者病情、意識(shí)及合作程度。（2）了解患者用藥情況（3）確認(rèn)患者在測(cè)量前30分鐘無(wú)過(guò)度活動(dòng)，無(wú)緊張、恐懼及情緒強(qiáng)烈波動(dòng)。操作步驟（1）用食指、中指、無(wú)名指的指腹按于患者橈動(dòng)脈處或其他淺表大動(dòng)脈處測(cè)量。（2）脈率異常應(yīng)測(cè)量1min；如發(fā)現(xiàn)患者有心律不齊或脈搏短絀，應(yīng)兩人同時(shí)分別測(cè)量心率和脈率。（3）保持測(cè)量脈搏姿勢(shì)不動(dòng)，觀察患者胸部、腹部起伏，計(jì)數(shù)呼吸頻次。（4）危重患者呼吸不易被觀察時(shí)，將少許棉絮置于患者鼻孔前，計(jì)數(shù)1min棉絮被吹動(dòng)的次數(shù)。指導(dǎo)要點(diǎn)告知患者測(cè)量前如有劇烈活動(dòng)或情緒激動(dòng)，應(yīng)先休息15～20min后再測(cè)量。注意事項(xiàng)（1）當(dāng)脈搏細(xì)弱難以觸診時(shí)，可用聽(tīng)診器聽(tīng)診心率1min代替。（2）偏癱患者選擇健側(cè)肢體測(cè)量脈搏（3）除橈動(dòng)脈外，可測(cè)顳動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、足背動(dòng)脈等。（4）不可用拇指診脈，脈搏及呼吸異常的患者應(yīng)數(shù)足1分鐘。（5）測(cè)量呼吸時(shí)宜取仰臥位。判斷（1）安靜狀態(tài)下，成人脈率超過(guò)100次∕分稱(chēng)速脈，低于60次∕分為緩脈。脈搏強(qiáng)大有力稱(chēng)洪脈，脈搏細(xì)弱無(wú)力稱(chēng)絲脈；如脈搏細(xì)速、不規(guī)則、心率快慢不一、心音強(qiáng)弱不等，同一時(shí)間內(nèi)，脈率低于心率則為脈搏短絀。（2）成人每分鐘呼吸次數(shù)小于10次為呼吸減慢，大于24次為呼吸增快；吸氣時(shí)間延長(zhǎng)，出現(xiàn)三凹征見(jiàn)于吸氣性呼吸困難，呼氣時(shí)間延長(zhǎng)為呼氣性呼吸困難，吸氣與呼氣均感費(fèi)力則為混合性呼吸困難；節(jié)律改變?nèi)绯手芷谛裕陕?、淺變深、快，達(dá)高潮后又轉(zhuǎn)為淺慢為潮式呼吸，呼吸和呼吸暫停現(xiàn)象交替出現(xiàn)為間斷呼吸；呼吸深而規(guī)則為深度呼吸（庫(kù)斯莫呼吸），呼吸表淺、不規(guī)則為浮淺呼吸。 二、意識(shí)障礙評(píng)估評(píng)估和觀察要點(diǎn)（1）了解患者起病時(shí)間、發(fā)病前后情況、誘因、病程、程度。（2）了解患者有無(wú)發(fā)熱、頭痛、嘔吐、腹瀉、皮膚粘膜出血及感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)障礙等相關(guān)伴隨癥狀。（3）了解患者病史，有無(wú)服毒及毒物接觸史。操作步驟（1）迅速準(zhǔn)確詢(xún)問(wèn)病史：包括起病方式、首發(fā)癥狀、伴隨癥狀、發(fā)生環(huán)境及既往病史等。（2）根據(jù)患者語(yǔ)言反應(yīng)，了解其思維、反應(yīng)、情感活動(dòng)、定向力等。（3）觀察瞳孔，注意兩側(cè)瞳孔的形狀、對(duì)稱(chēng)性、邊緣、大小及對(duì)光反應(yīng)情況。正常瞳孔為2～5mm，調(diào)節(jié)反射兩側(cè)相等。如果瞳孔直徑小于2mm為瞳孔縮小，直徑小于1mm稱(chēng)針尖樣瞳孔。指導(dǎo)要點(diǎn)告知患者檢查時(shí)放松注意事項(xiàng)（1）檢查瞳孔時(shí)應(yīng)詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)白內(nèi)障、義眼等情況（2）運(yùn)用了特殊藥物如擴(kuò)瞳藥物的患者瞳孔的變化與患者實(shí)際病情可能會(huì)出現(xiàn)不一致的現(xiàn)象，需結(jié)合其他癥狀進(jìn)行綜合判斷。判斷嗜睡：患者處于持續(xù)睡眠狀態(tài)，但能被言語(yǔ)或輕
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