【正文】 2022/6/23 Bijie 1 “抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則” 在指導(dǎo)臨床合理用藥中的價(jià)值 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院 胡必杰 2022/6/23 Bijie 2 《 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 》 前言 …….. 《 指導(dǎo)原則 》 對(duì)感染性疾病中最重要的細(xì)菌性感染的抗菌治療原則、抗菌藥物治療及預(yù)防應(yīng)用指征以及合理給藥方案的制訂原則進(jìn)行闡述，并列出常用抗菌藥物的適應(yīng)證及注意事項(xiàng)，各種常見細(xì)菌性感染的病原治療，以期達(dá)到 提高我國(guó)感染性疾病的抗菌治療水平，減緩細(xì)菌耐藥性的發(fā)展，降低醫(yī)藥費(fèi)用 的目的。 2022/6/23 Bijie 3 如何發(fā)揮 “抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則” 在指導(dǎo)臨床合理用藥中的作用 2022/6/23 Bijie 4 抗菌藥物的臨床應(yīng)用 ? 抗菌藥物的應(yīng)用目的 – 預(yù)防，治療 ? 抗菌藥物的品種選擇 – 目標(biāo)性和經(jīng)驗(yàn)性 ? 抗菌藥物的使用方法 – 局部與全身（口服，肌注，靜脈） – 單用與聯(lián)合 – 療程 – 特殊人群中的應(yīng)用 ? 抗菌治療的策略 – 序貫治療，逐步升級(jí)與降階梯治療，輪換用藥 2022/6/23 Bijie 5 抗感染治療選擇是 臨床上最困難的用藥決策 ? 要不要進(jìn)行抗感染治療？（是感染性疾病嗎） ? 用那一類抗感染藥物？（是細(xì)菌、真菌或其他病原體感染） ? 用哪一種抗菌藥物？（是什么細(xì)菌引起的感染） ? 細(xì)菌對(duì)所選藥物敏感嗎？（近期當(dāng)?shù)啬退幮员O(jiān)測(cè)結(jié)果如何） ? 用藥劑量足夠嗎？每天一次還是分次給藥？（藥物 PK/PD） ? 靜脈用藥還是口服治療？（藥物的生物利用度） ? 藥物能達(dá)到感染部位如肺膿腫內(nèi)部嗎？（藥物的組織濃度） ? 藥物作用夠強(qiáng)大嗎？（殺菌或抑菌，要聯(lián)合用藥嗎） ? 病人的身體狀況能承受這種藥物嗎？（肝腎功能等副作用） ? 沒(méi)有更便宜但效果仍良好的藥物？（藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)分析） ? 用 1周就停藥感染會(huì)復(fù)發(fā)嗎？（用藥療程問(wèn)題） ? 會(huì)引起二重感染嗎？（對(duì)正常菌群的影響） ? 會(huì)出現(xiàn)耐藥菌嗎？（防細(xì)菌耐藥突變濃度） ? ………… 2022/6/23 Bijie 6 在中國(guó)臨床有供貨的抗菌藥物 超過(guò) 100種！ ? 青霉素類 ? 一代頭孢 ? 二代頭孢 ? 三代頭孢與四代頭孢 ? B內(nèi)酰胺酶與酶抑制劑的復(fù)合制劑 ? 碳青霉烯類 ? 頭霉素類與其他 B內(nèi)酰胺類 ? 氟喹諾酮類 ? 大環(huán)內(nèi)酯類 ? 氨基糖苷類 ? 糖肽類 ? 抗真菌藥物 ? ……… 2022/6/23 Bijie 7 臨床醫(yī)師在感染領(lǐng)域 已陷入有史以來(lái)最嚴(yán)重的困境 ? 在傳統(tǒng)的感染病尚未完全控制的同時(shí)，新的感染病和病原體仍在不斷涌現(xiàn) ? 在抗感染化療藥物不斷增加的同時(shí)，許多微生物對(duì)化療藥的耐藥現(xiàn)象在迅速加劇 ? 感染 微生物 抗生素的學(xué)科發(fā)展和知識(shí)爆炸程度不亞于其他醫(yī)學(xué)專業(yè)，但臨床缺乏足夠認(rèn)識(shí) ? 藥物選擇錯(cuò)誤導(dǎo)致藥費(fèi)增加、治療失敗的現(xiàn)象屢屢發(fā)生 2022/6/23 Bijie 8 細(xì)菌耐藥防治策略 建立醫(yī)院處方委員，對(duì)一定時(shí)期內(nèi)醫(yī)院用藥方針作出決策 提高病原學(xué)診斷水平，改善臨床用藥的針對(duì)性和選擇性 有限藥敏報(bào)告（實(shí)驗(yàn)室報(bào)告藥敏從簡(jiǎn)單藥物開始，僅報(bào)告 1～ 2種，限制臨床用藥的隨意性和不適當(dāng)使用高新品種） 制定抗菌藥物治療指南 停用高耐藥抗生素或定期“開放”高新抗生素 為決策和管理部門提供咨詢 抗生素處方附加申請(qǐng)表（包括病原學(xué)診斷和選藥指征） 48h醫(yī)囑自動(dòng)停止（ 48h后是否繼續(xù)或更改由上級(jí)醫(yī)師根據(jù)病原學(xué)診斷和臨床重新評(píng)價(jià)后決定） 研究和開發(fā)新藥，包括新型抗生素和非抗生素抗感染藥物 臨床醫(yī)師分級(jí)處方權(quán) 開展耐藥性監(jiān)測(cè)，與臨床密切結(jié)合，為臨床服務(wù)并指導(dǎo)臨床 對(duì)非醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的抗生素及其應(yīng)用進(jìn)行管理 普及和強(qiáng)化抗菌藥物學(xué)及其相關(guān)教育 管理 學(xué)術(shù)和教育 2022/6/23 Bijie 9 社區(qū)呼吸道感染 經(jīng)驗(yàn)性治療 VS 目標(biāo) (病原學(xué) )治療 ? 需要時(shí)間 ? 檢驗(yàn)技術(shù)落后 ? 尚未認(rèn)識(shí)的病原菌 ? 感染菌與污染菌區(qū)分 ? 常規(guī)培養(yǎng)病原菌分離不出 ? 常規(guī)抗菌藥物容易覆蓋 ? ………… 2022/6/23 Bijie 10 社區(qū)獲得性肺炎病原菌 ? 門診病人 40~50%病原體不明 – 肺炎鏈球菌 9～ 20％，所有痰培養(yǎng)的病人 – 肺炎支原體 13～ 37％，所有血清學(xué)的病人 – 肺炎衣原體 17% – 嗜肺軍團(tuán)菌 ～ 13% ? 住院但不入 ICU – 肺炎鏈球菌 20～ 60％ – 流感嗜血桿菌 3~10% – 金黃色葡萄球菌 、 GNB腸桿菌、嗜肺軍團(tuán)菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、病毒＜ 10% ? 入 ICU – 肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、嗜肺軍團(tuán)菌 – 金黃色葡萄球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、假單胞菌 2022/6/23 Bijie 11 哪些 CAP需要病原學(xué)檢查？ ? 積累當(dāng)?shù)氐牟≡瓕W(xué)流行病學(xué)資料 ? 需要住院的中度病情的肺炎 ? 需要住 ICU的重癥肺炎必須做 ? 診斷有疑難或抗菌治療反應(yīng)不佳 – 是否感染： 肺栓塞、血管炎、過(guò)敏性肺炎 – 是否耐藥菌感染：綠膿桿菌， MRSA， PRSP…… – 是否特殊病原感染：結(jié)核，真菌， PCP，肺吸蟲 … 2022/6/23 Bijie 12 應(yīng)該建立什么樣的經(jīng)驗(yàn)性用藥？ ? 經(jīng)驗(yàn)性用藥不是憑個(gè)人意志隨意制訂的用藥方案 ? 良好的經(jīng)驗(yàn)性用藥應(yīng)該建立在以往類似感染的病原學(xué)診斷、耐藥性監(jiān)測(cè)、目標(biāo)性治療或具有良好效果的經(jīng)驗(yàn)性治療基礎(chǔ)上的用藥方案 ? “抗菌藥物應(yīng)用指南”可以規(guī)范經(jīng)驗(yàn)性用藥 2022/6/23 Bijie 13 指導(dǎo)文件該如何稱呼？ ? 抗菌藥物臨床應(yīng)用指南 ? 抗菌藥物標(biāo)準(zhǔn)治療指南 ? 抗菌藥物使用規(guī)范 ? 抗菌藥物臨床合理應(yīng)用指導(dǎo)方案 ? 抗菌藥物應(yīng)用原則 ? 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 須強(qiáng)制執(zhí)行的程度差別：指南，規(guī)范，方法，原則。 2022/6/23 Bijie 14 ? ―零售藥店出售抗菌藥物須憑醫(yī)生處方”的規(guī)定 – 減少尋常百姓濫用一些口服抗菌藥物和由此引起的細(xì)菌耐藥現(xiàn)象 – 引起公眾對(duì)抗菌藥物問(wèn)題的關(guān)注 ? 《 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 》 – 在制度上和技術(shù)層面上科學(xué)、全面地規(guī)范臨床醫(yī)生合理使用各個(gè)品種、各個(gè)劑型的抗菌藥物 – 提高感染性疾病的救治水平、有效遏制越來(lái)越嚴(yán)重的細(xì)菌耐藥現(xiàn)象、節(jié)省有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源和減低抗菌藥物的毒副反應(yīng) 2022/6/23 Bijie 15 指導(dǎo)原則 VS應(yīng)用指南 ? 由于我國(guó)地廣人多，不同地區(qū)不同級(jí)別醫(yī)院所面對(duì)的病種、病人的病情、抗菌藥物供應(yīng)和用藥習(xí)慣等都有很大的差異，要求這些醫(yī)院都用統(tǒng)一的“指南”來(lái)指導(dǎo)臨床用藥是不現(xiàn)實(shí)的，也是不合理的 ? 如果只有原則而沒(méi)有細(xì)則（ “指南”），即對(duì)某種感染性疾病的常見病原體的判讀、具體抗菌治療的給藥方案、劑量、療程、不同人群的給藥方法等，則很難有效發(fā)揮指導(dǎo)臨床用藥的作用 不同地區(qū)、不同醫(yī)院應(yīng)根據(jù)各自的情況、根據(jù)自己醫(yī)院所收治的病人的病種和病情，制定實(shí)施細(xì)則 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則實(shí)施細(xì)則 ＝抗菌藥物臨床應(yīng)用指南 2022/6/23 Bijie 16 應(yīng)該制訂怎樣的 抗菌藥物應(yīng)用指南？ 2022/6/23 Bijie 17 抗菌藥物應(yīng)用指南的類型 ? 總體原則與大綱 ? 專門領(lǐng)域或疾病的具體細(xì)則 ? 全國(guó)性、省市級(jí)、醫(yī)院層面 2022/6/23 Bijie 18 合理地使用抗生素原則 （醫(yī)院感染管理規(guī)范） 抗生素使用的原則是能用窄譜的不用廣譜的 ， 能用低級(jí)的不用高級(jí)的 ， 用一種能解決問(wèn)題的就不用 聯(lián)合 病毒性感染或病毒感染可能性較大的患者 ， 一般不使用抗生素 。 對(duì)發(fā)熱原因不明 ， 且無(wú)可疑細(xì)菌感染征象者 ， 不宜使用抗生素 。 對(duì)病情嚴(yán)重或細(xì)菌性感染不能排除者 ， 可針對(duì)性地選用抗生素 ， 并密切注意病情變化 ， 一旦確認(rèn)為非細(xì)菌性感染者 ， 應(yīng)立即停用抗生素 。 對(duì)重癥細(xì)菌感染 、 醫(yī)院感染或難治性感染 ， 應(yīng)力爭(zhēng)采集標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和體外藥敏試驗(yàn) 。 根據(jù)細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果 ， 結(jié)合臨床選用敏感的抗生素 。 要避免外用青霉素類 、 頭孢菌素類及氨基糖苷類抗生素；對(duì)眼科 、 耳鼻喉科 、 外科 、 婦產(chǎn)科及皮膚科使用的外用抗生素也應(yīng)嚴(yán)格管理 ， 掌握適應(yīng)癥 。 細(xì)菌性感染所致發(fā)熱，經(jīng)抗生素治療體溫正常、主要癥狀消失后，要及時(shí)停用抗生素。明確診斷的急性細(xì)菌性感染，在使用某種抗生素 72小時(shí)后，臨床效果不明顯，或病情加重者，應(yīng)分析原因，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，改用其它敏感的藥物。 一般情況不要因預(yù)防目的而使用抗生素，特別是廣譜抗生素。圍術(shù)期抗菌藥物使用的時(shí)間不要過(guò)長(zhǎng)，不要過(guò)分依賴抗菌藥物。 預(yù)防和減少抗生素的毒副作用，要注意劑量和療程，避免產(chǎn)生耐藥菌株，同時(shí)要密切注意病人體內(nèi)正常菌群失調(diào)，以免因此而誘發(fā)二重感染。 2022/6/23 Bijie 19 抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則 一、診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物 二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物 三、按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)選擇用藥 四、抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂 （一）品種選擇： （二）給藥劑量： （三）給藥途徑： （四）給藥次數(shù)： （五）療程： （六）抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征： 2022/6/23 Bijie 20 抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用指征 ?病因未明的嚴(yán)重感染 ?單一抗菌藥物難以控制的混合感染 ?單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染 ?聯(lián)合用藥可顯著增加抗菌作用 (頑固感染 ) ?感染部位抗菌藥物不易滲入 (化膿性腦膜炎 ) ?較長(zhǎng)期用藥細(xì)菌易產(chǎn)生耐藥 2022/6/23 Bijie 21 內(nèi)科領(lǐng)域抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用 ?已感染但尚處在潛伏期 ， 以圖阻止其發(fā)生 ?防止原有感染的復(fù)發(fā) （ 如風(fēng)濕熱 ） ?預(yù)防潛伏感染激活再治療 ?高危人群與易感病原體密切接觸后 ?免疫抑制患者機(jī)會(huì)性感染 2022/6/23 Bijie 22 外科手術(shù)預(yù)防用藥基本原則 1. 清潔手術(shù)： ? 手術(shù)野為人體無(wú)菌部位 ， 局部無(wú)炎癥 、 無(wú)損傷 ，也不涉及呼吸道 、 消化道 、 泌尿生殖道等人體與外界相通的器官 。 手術(shù)野無(wú)污染 ， 通常不需預(yù)防用抗菌藥物 ， 僅在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥： – 手術(shù)范圍大 、 時(shí)間長(zhǎng) 、 污染機(jī)會(huì)增加； – 手術(shù)涉及重要臟器 ， 一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者 ，如頭顱手術(shù) 、 心臟手術(shù) 、 眼內(nèi)手術(shù)等； – 異物植入手術(shù) ， 如人工心瓣膜植入 、 永久性心臟起博器放置 、 人工關(guān)節(jié)置換等； – 高齡或免疫缺陷者等高危人群 。 2022/6/23 Bijie 23 2. 清潔 污染手術(shù)： ? 上 、 下呼吸道 、 上 、 下消化道 、 泌尿生殖道手術(shù) ，或經(jīng)以上器官的手術(shù) ， 如經(jīng)口咽部大手術(shù) 、 經(jīng)陰道子宮切除術(shù) 、 經(jīng)直腸前列腺手術(shù) ， 以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù) 。 ? 由于手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群 ， 手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)野引致感染 ， 故此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物 。 3. 污染手術(shù)： ? 由于胃腸道 、 尿路 、 膽道體液大量溢出或開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)等已造成手術(shù)野嚴(yán)重污染的手術(shù) 。此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物 。 2022/6/23 Bijie 24 外科預(yù)防用抗菌藥物的選擇 ? 抗菌藥物的選擇視預(yù)防目的而定 。 ? 為預(yù)防術(shù)后切口感染 ， 應(yīng)針對(duì)金黃色葡萄球菌（ 以下簡(jiǎn)稱金葡菌 ） 選用藥物 。 ? 預(yù)防手術(shù)部位感染或全身性感染 ， 則需依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類選用 ， 如結(jié)腸或直腸手術(shù)前應(yīng)選用對(duì)大腸埃希菌和脆弱擬桿菌有效的抗菌藥物 。 ? 選用的抗菌藥物必須是療效肯定 、 安全 、 使用方便及價(jià)格相對(duì)較低的品種 。 2022/6/23 Bijie 25 給藥方法 ? 接受清潔手術(shù)者，在術(shù)前 ～ 2小時(shí)內(nèi)給藥，或麻醉開始時(shí)給藥，使手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過(guò)程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度。 ? 如果手術(shù)時(shí)間超過(guò) 3小時(shí)，或失血量大 (1500 ml)，可手術(shù)中給予第 2劑。 抗菌藥物 的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過(guò)程和手術(shù)結(jié)束后 4小時(shí)， ? 總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過(guò) 24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至