【正文】 兒科 SIRS與 Sepsis的新概念及臨床研究進(jìn)展 汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 林廣裕 全身炎癥反應(yīng)綜合癥 （ systemic inflamatory response syndrome SIRS） 是1991年美國胸科醫(yī)師協(xié)會與危重病醫(yī)學(xué)會（ ACCP/SCCM） 在芝加哥會議上聯(lián)合提出 ，主要是指機(jī)體遭受嚴(yán)懲打擊時(shí)出現(xiàn)的全身性炎癥反應(yīng) 。 其病理生理變化是高代謝狀態(tài) ， 大量炎癥介質(zhì)釋放造成組織細(xì)胞損傷 ， 臨床表現(xiàn)為器官功能不全綜合征 （ Mutiple Organ Disfunction Syndrome MODS） ， 嚴(yán)重者可發(fā)展為多器官功能衰竭 （ Mutiple Organ failure MOF） 。 這一概念一經(jīng)提出即獲廣泛認(rèn)同 ， 對臨床疾病的發(fā)生 、 發(fā)展以及診斷和治療方面的認(rèn)識有積極意義 。 感染 SIRS Sepsis 胰腺炎 燒傷 創(chuàng)傷 細(xì)菌 重癥 Sepsis 感染性休克 其它 真菌 病毒 其它 器官功能障礙指標(biāo) 心血管功能障礙： 1h內(nèi)靜脈輸入等張液體 ≥40ml/kg仍有： ?血壓下降且 該年齡組第 5百分位或收縮壓 該年齡組正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以下或需用血管活性藥物始能維持血壓在正常范圍［多巴胺 5ug/kg ? min或任何劑量的多巴酚丁胺、腎上腺素、去甲腎上腺素］ ?具備下列中兩條 不可解釋的代謝性酸中毒：堿缺失 動脈血乳酸增加 :為正常上限的兩倍 無尿 :尿量 (kg ? h) 毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長 :5s 中心與周圍溫差 3℃ 器官功能障礙指標(biāo) 呼吸 : ?PaO2/FiO2300mmHg,無青紫性先天性先心病 \病前也無肺疾病 ? PaCO265torr或超過基線 20mmHg以上 ?證明需要高氧或 FiO2 ≥92% ?需緊急侵入或非侵入性機(jī)械通氣 器官功能障礙指標(biāo) 神經(jīng) : ?Glasgow昏迷評分 ≤11 ?精神狀態(tài)急性改變伴 Glasgow昏迷評分從基線下降 3≥分 器官功能障礙指標(biāo) 血液 : ?血小板計(jì)數(shù) 80000/mm3或過去 3天從最高值下降 50% ?國際標(biāo)準(zhǔn)化比值 2(標(biāo)準(zhǔn)化的 PT) 器官功能障礙指標(biāo) 腎臟 : ?血清肌酐為各年齡組正常值上限的 2倍及以上或較基線增加 2倍 器官功能障礙指標(biāo) 肝臟 : ?總膽 ≥4mg/dl(新生兒不適用 ) ? ALT2倍于同年齡正常值上限 SIRS/Sepsis 嚴(yán)重 Sepsis/感染性休克 MODS 死亡 據(jù)統(tǒng)計(jì)，全世界每天約有 1400人死于膿毒癥，在美國膿毒癥和繼而發(fā)生的多器官功能障礙綜合征（ MODS）患者每年有 75萬，其中超過 ,歐洲每年有 15萬人死于膿毒癥 ,我國估計(jì)每年患者超過 300萬 ,死亡超過 100萬 ,膿毒癥的病死率平均高達(dá) 40%。 重度膿毒癥 ，美國平均每年死于膿毒癥的兒童約 4400人，消耗資源達(dá)17億美元。若以此數(shù)推及我國，我國每年死于膿毒癥的兒童應(yīng)達(dá)26000人以上，考慮到我國兒科危重癥治療現(xiàn)狀和技術(shù)水平，實(shí)際可能會更多。 包括 SARS和人禽流感等重要傳染病，其病發(fā)機(jī)理也與SIRS及 Sepsis密切相關(guān)。 關(guān)于 Sepsis的中文翻譯 敗血癥 膿毒癥 膿毒病 感染中毒癥 病因 感染： 感染是兒科 SIRS的主要病因 。各種病原微生物的感染均可引發(fā) SIRS。 一些患者盡管臨床上有典型的全身感染表現(xiàn) ， 但無客觀感染依據(jù) ， 既找不到感染病灶 ， 也找不到致病菌 。 近年 ， 有學(xué)者針對此種情況 ， 提出 “ 臨床感染綜合征 ” （ Clinical Sepsis Syndrome） 的概念 。 這一概念的提出對確定治療原則有積極意義 。 引起 SIRS的病因主要有兩大類：嚴(yán)重創(chuàng)傷和感染。 病因 創(chuàng)傷： 包括多發(fā)傷 、 骨折 、 大面積燒傷 、大手術(shù)合并大量失血 、 低血容量性休克或延遲復(fù)蘇 。 機(jī)體受創(chuàng)后壞死組織或損傷組織激活機(jī)體的應(yīng)答機(jī)制 ， 大量炎癥介質(zhì)釋放導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng) 。 臨床表現(xiàn)與全身感染相似 ， 但血中找不到細(xì)菌和毒素 。 發(fā)病機(jī)理 感染 、 內(nèi)毒素血癥 、 組織創(chuàng)傷 、 壞死組織 （ 焦痂壞疽 ） 、 缺血再灌注損傷等可引起 SIRS。 當(dāng) SIRS較輕 ， 機(jī)體的防御保護(hù)機(jī)制可起保護(hù)作用 ， 減輕或修復(fù)損傷 ， 但中 、 重度 SIRS時(shí) ， 病理生理變化可逐級放大 ， 反復(fù)加重組織損傷 。 參與炎癥反應(yīng)的主要炎癥介質(zhì) 主要有下列幾類： ⑴ 細(xì)胞因子：主要是腫瘤壞死因子（ TNF）、白細(xì)胞介素（ IL）； INF集落刺激因子、生長因子等 ⑵ 花生四烯酸代謝產(chǎn)物包括白三烯、前列腺素 ⑶ 組織胺如 5羥色胺 ⑷ 氧自由基（ FR）包括 O、 H2O OH 發(fā)病機(jī)理 ⑸ 血小板激活因子及凝血酶原 ⑹ 溶酶體酶 ⑺ 內(nèi)毒素 ⑻ 補(bǔ)體 另外一些生物活性物質(zhì)也參與炎癥過程 。 如整 合素 、 選擇素和細(xì)胞內(nèi)粘附分子等起炎癥細(xì)胞協(xié)同作用 。 發(fā)病機(jī)理 參與 SIRS的主要促炎介質(zhì)及其主要作用 促炎介質(zhì) 來 源 主 要 作 用 TNFa 巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞 活化內(nèi)皮細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及巨噬細(xì)胞、發(fā)熱 IL1 巨噬細(xì)胞 活化內(nèi)皮細(xì)胞、活化巨噬細(xì)胞、發(fā)熱 IL2 淋巴細(xì)胞 活化 T淋巴細(xì)胞、活化巨噬細(xì)胞 IL6 巨噬細(xì)胞 活化內(nèi)皮細(xì)胞、活化巨噬細(xì)胞 IL8 巨噬細(xì)胞 中性粒細(xì)胞趨化、釋放整合素 IFN 巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞 活化巨噬細(xì)胞、抗病原微生物 LTB4 中性粒細(xì)胞 中性粒細(xì)胞趨化 LTC4D4E4 中性粒細(xì)胞 平滑肌收縮 PAF 白細(xì)胞、血小板、 活化血小板、中性粒細(xì)胞、 巨噬細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞 巨噬細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞 AMS 白細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、血小板 促進(jìn)白細(xì)胞、血小板與內(nèi)皮細(xì)胞粘附 活性氧 內(nèi)皮細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、吞噬細(xì)胞 損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞、殺滅病原微生物 溶酶體酶 中