【正文】 醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度與規(guī)范 核心制度 首診負責制度 (1)所有到醫(yī)院門、急診就診的患者均應(yīng)得到有效的就醫(yī)指導(dǎo)，首診接診醫(yī)師應(yīng)認真負責地進行診治，耐心解答患者所提出的問題。不能處理的問題應(yīng)及時請上級醫(yī)師診治；不是本科的疾病應(yīng)認真、及時轉(zhuǎn)診或請會診，并向患者及家屬解釋清楚，不得推諉患者。對于急診轉(zhuǎn)診，值班醫(yī)師應(yīng)負責護送，以免發(fā)生危險。 （ 2）所有收入各病區(qū)的患者均應(yīng)得到及時的檢查、治療。若發(fā)現(xiàn)本科不能處理的問題應(yīng)及時請有關(guān)科室會診，必要時轉(zhuǎn)入相應(yīng)科室進行治療，并向患者及家屬解釋清楚。若有本科相關(guān)的疾病應(yīng)負責隨診 ，繼續(xù)協(xié)助治療。 病歷書寫制度 （ 1）病歷一律用藍黑鋼筆書寫，字跡要清楚端正，內(nèi)容要準確完整，文字簡練，不得隨意涂改、刪改、倒填、剪貼等。 （ 2）病歷書寫醫(yī)師簽全名。 （ 3）病歷和病歷首頁一律用中文書寫，疾病和手術(shù)分類名稱必須使用國際（ ICD10和 ICD9CM3）標準或國內(nèi)學術(shù)機構(gòu)公布的命名填寫，對無中文譯名的公認綜合征，要寫英文全名。 （ 4）術(shù)后化療的診斷，首頁統(tǒng)一寫術(shù)后狀態(tài)。在首頁翻頁特殊治療一欄處注明化療內(nèi)容。 （ 5）病案中術(shù)前談話簽字、重要內(nèi)容的談話簽字，以及出院診斷證明簽字，必須由本院 醫(yī)師承擔。 （ 6）病歷具有法律效力，如有重要的修改處一定要簽名或蓋章，以示負責。 （ 7）入院記錄住院病歷應(yīng)在患者住院后 24h 內(nèi)完成。實習醫(yī)師、進修醫(yī)師書寫的住院病歷，本院指導(dǎo)醫(yī)師應(yīng)負責審查修改并簽名。危重、急癥患者要及時書寫首次病程記錄，普通患者要求在 8h內(nèi)完成。 (8)病程日志應(yīng)詳細記錄記載患者全部診治過程，危重或病情突然變化的病歷應(yīng)隨時記錄，病情平穩(wěn) 72h 后允許 2～ 3d記錄 1 次病程日志，慢性患者允許 5d（含休息日）記錄 1 次。 （ 9）階段小結(jié)：①第 1 次階段小結(jié)應(yīng)在住院后 4 周末完成；②以后每個月寫 1次階段小 結(jié)。 （ 10）轉(zhuǎn)科患者要求轉(zhuǎn)出科室寫“轉(zhuǎn)科記錄（轉(zhuǎn)出記錄）”，轉(zhuǎn)入科室寫“轉(zhuǎn)入記錄”，外院轉(zhuǎn)入本院的患者按新入院患者辦理。主管醫(yī)師換班時要寫“交班記錄”，接班醫(yī)師寫“接班記錄”。 （ 11）出院（包括轉(zhuǎn)院）病歷應(yīng)于患者出院后 48h 內(nèi)完成，在逐項認真填寫病歷首頁后，主治醫(yī)師、科主任審查簽名后方可歸檔。 （ 12）死亡病歷應(yīng)于患者死亡后 24h 內(nèi)完成，要求保管好所有資料，不得丟失。做好搶救記錄，死亡討論記錄和死亡記錄。凡做尸解者，應(yīng)有詳細的尸檢記錄及病理診斷資料，納入死者病案。 （ 13）每一項記錄前必須有日期、時間。 用新疆時間 24h 方法、阿拉伯數(shù)字順序書寫表示，如 1989－ 12－ 19， 9： 20。 （ 14）各種病歷記錄均應(yīng)按衛(wèi)生部及省主管部門制定并下發(fā)的《病歷書寫》規(guī)范要求認真書寫。 三級查房制度 （ 1）科主任每周至少查房 1 次。 （ 2）主任或副主任醫(yī)師查房每周至少 1 次。 （ 3）主治醫(yī)師查房每日 1 次。 （ 4）住院醫(yī)師查房每日 2 次，上、下午各 1 次，對危重病人 24h 隨時查房。 （ 5）節(jié)假日查房每日 2 次，分別在上午正常上班 1 個半小時內(nèi)，下班由值班醫(yī)生再查。 （ 6）急診由門急診二線醫(yī)生或副主任醫(yī)師和一線醫(yī)師及實習醫(yī)師查房，每日常規(guī) 查房 2 次，節(jié)假日在上班 1 個半小時以內(nèi)進行查房。 醫(yī)囑制度 2h 內(nèi)開出，主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）業(yè)務(wù)査房前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)提前開出醫(yī)囑，要求層次分明，字跡清楚，整理和轉(zhuǎn)抄必須準確，一般不得涂改。如需更改或撤銷時，應(yīng)用紅筆書寫”取消”字樣并簽名。開臨時醫(yī)囑應(yīng)向護理人員交代清楚，醫(yī)囑按時執(zhí)行。開寫者和執(zhí)行者必須簽名并注明時間。 ，護理人員對有疑問的醫(yī)囑必須詢問清楚后方可執(zhí)行，每項醫(yī)囑只能包含一個內(nèi)容。對緊急搶救和手術(shù)中醫(yī)師下達的口頭醫(yī)囑，護理人員應(yīng)復(fù)誦一遍，并經(jīng) 醫(yī)師查對藥物后執(zhí)行，事后醫(yī)師及時補開醫(yī)囑。 ，護士長每周總查對 1 次。整理醫(yī)囑、轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑后，必須經(jīng)另一人查對后方可執(zhí)行。 、分娩后，要停止術(shù)前和產(chǎn)前醫(yī)囑。 ，要認真交班，并在護理值班記錄上注明。 ，護理人員一般不得給患者做對癥處理。如遇搶救危急患者而醫(yī)師不在，護理人員可針對病情給予必要的處理，做好記錄，及時向醫(yī)師報告。 處方制度 一、醫(yī)師（士）處方權(quán)，由科主任提出意見，經(jīng)醫(yī)務(wù)科審查，報業(yè)務(wù)院長批準，辦理手續(xù)，并將字 樣留于藥劑科及藥房。 新畢業(yè)及進修醫(yī)師（土）一般工作三 個月以上，根據(jù)實際情況，亦可照此辦理。 二、藥劑人員不得擅自修改處方，如處方有錯誤應(yīng)通知醫(yī)師更改后配發(fā)。凡不合規(guī)定處方，藥劑人員有權(quán)拒絕調(diào)配及發(fā)藥。 三、有關(guān)毒、麻、限劇藥品處方，遵照毒麻、限劇藥品管理制度及國家有關(guān)管理麻醉藥品的規(guī)定執(zhí)行。具有主治醫(yī)師以上職稱或從事臨床工作 57 年以上的醫(yī)師，經(jīng)院長批準，并報衛(wèi)生行政部門審批，可授予麻醉藥處方權(quán)。 四、處方項目必須填寫齊全，用藥正確，醫(yī)師簽全名配方，發(fā)藥劃價都要簽名或蓋章， 對項目不全，字跡潦草，簽名不清者，藥劑人員有權(quán)拒絕發(fā)藥。 五、一般處方藥品以三日用量為限，對某些慢性病或特殊情況可酌情增加。處方當日有效，過期須經(jīng)醫(yī)師更改日期，重新調(diào)配。 六、醫(yī)師（士）不得為自己及直系親屬開處方。 七、處方由藥房嚴格把關(guān)，藥劑人員按處方分類、分級權(quán)限對照簽字留樣卡片嚴格執(zhí)行，不準超越權(quán)限范圍使用，對無處方權(quán)的處方或不合格的處方應(yīng)拒發(fā)藥并予登記、處罰。 八、藥房每月對全院處方進行抽查并做出分析，對重大錯方和大方及偽方應(yīng)及時匯報，醫(yī)務(wù)科及時解決。 九、處方一般用鋼筆、圓珠筆書寫，使用藍黑墨水，字跡要清楚，不得涂改，如涂改須醫(yī)師在涂改處簽字，一般用中文或拉丁文書寫。急診處方須在左上角蓋 “急 ’”字圖章。 十、藥品及制劑名稱、使用劑量，應(yīng)以中國藥典及衛(wèi)生部、省廳頒發(fā)的藥品標準為準。如因醫(yī)療需要必須超過劑量時，醫(yī)師必須在劑量旁重加簽字方可調(diào)配，對于國家未規(guī)定的藥品名稱，可用通用名。 十一、處方藥品數(shù)量，一律用阿拉伯字碼書寫，用量以克（ g）毫克（ mg）、毫升（ ml）、國際單位（ IU）計算；片、丸、膠囊劑，以片、丸、粒為單位；注射劑以支、 瓶為單位，并注明容量和（或）劑量；合劑要標明數(shù)量和單位；溶液必須注明含量濃度，以瓶為單位，標明數(shù)量。 十二、一般處方保存一年，毒、麻藥品處方保存三年，麻醉處方保存五年，到期請示院長批準銷毀。 十三、醫(yī)師處方要自己簽名，不準代簽，更不準在空白處方上預(yù)先簽名交給無處方權(quán)者使用，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)即予嚴肅處理。 十四、藥劑師（士）有權(quán)監(jiān)督醫(yī)生科學用藥，合理用藥，對于違反規(guī)定，亂開處方、濫用藥者，藥劑人員有權(quán)拒絕發(fā)藥，情節(jié)嚴重者，應(yīng)報告醫(yī)務(wù)科檢查處理。 十五、藥劑人員及醫(yī)技科室人員不得開專業(yè)用藥之外的 處方， 查對制度 、處方或進行治療時，應(yīng)查對患者姓名、性別、床號、住院號（門診號）。 “三査十對”。三査是：擺藥時查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。十對是 :對床號、姓名、性別、年齡、藥名、劑量、濃度、時間、用法和有效期。 ，要檢查質(zhì)量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。 ，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、精神藥品時藥經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。 ， 需經(jīng) 2 人查對，無誤后方可輸入，輸入血液時須注意觀察，保證安全。 三、疑難、危重病例會診討論制度 1. 對疑難患者 （ 1）各病區(qū)收治的疑難病例應(yīng)在各病區(qū)主任的指示下盡快完善各項檢查。 （ 2）全科每周進行 1 次疑難病例討論，各病區(qū)疑難病例必須提交全科病例討論，以最終確診，并明確治療、手術(shù)方案。討論須由科主任或副主任主持，相關(guān)醫(yī)師參加，術(shù)者必須參加，病例中及記錄本中應(yīng)詳細記錄。討論前經(jīng)主治醫(yī)師應(yīng)準備好相關(guān)材料，必要時檢索文獻。 （ 3）對科內(nèi)討論不能明確診治方案的患者，應(yīng)報告院方（醫(yī)教科），以組織全院或相關(guān)科室聯(lián)合 會診，或請院外專家會診。 （ 4）節(jié)假日或急診疑難患者應(yīng)由值班醫(yī)生向本級上級主管醫(yī)生匯報，醫(yī)師主持進行疑難病例討論，做好詳細記錄，并向科主任及院總值班匯報，以明確診治方案，避免延誤病情。 （ 1）各治療組（或病區(qū)）在病房主任或副主任醫(yī)師帶領(lǐng)下，應(yīng)及時討論、確定治療方案，并密切監(jiān)護患者，認真觀察病情變化，及時記錄病程。 （ 2）在每日下午交接班時，代班醫(yī)生向科主任或值班醫(yī)生匯報病情，進行進一步討論及時發(fā)現(xiàn)診治過程中的問題、調(diào)整治療方案。 （ 3）交班后主管醫(yī)師及值班醫(yī)師應(yīng)立即落實科內(nèi)討論意見，并于病例 上記載。 （ 4）對于特殊危重患者除以上討論外，應(yīng)及時組織全科討論及相應(yīng)科室的全院討論。 會診制度 ，應(yīng)及時申請會診 由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意，填寫會診單。應(yīng)邀醫(yī)師一般要1d 內(nèi)完成，并寫會診記錄。如需?？茣\的輕病員，可到?？茩z查。 被邀請的人員，必須在 20分鐘內(nèi)到位。 由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。 由科主任提出，經(jīng)醫(yī)教科同意，并確定會診時間，通知有關(guān)人員參加。一般由申請科主任主持，醫(yī)教科要有人參加。 本院一時不能會診的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)教科同意，并與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會診時間。應(yīng)邀醫(yī)院應(yīng)指派科主任或主治醫(yī)師前往會診。會診由申請科主任主持，必要時，攜帶病歷，陪同病員到院外會診。也可將病歷資料，寄發(fā)有關(guān)單位，進行書面會診。 、院內(nèi)、院外的集體會診 經(jīng)治醫(yī)師要詳細介紹病史，做好會診的準備和會診記錄。會診中，要詳細檢查，明確提出會診意見，主持人要進行小結(jié)，認真組織實施。 搶救工作制度 、健全的組織分工。由科主任、護士長負責組織和指揮。參加搶救的醫(yī)護 人員要以高度的責任感，全力以赴、緊密配合開展搶救。遇有重大搶救事件，根據(jù)病情立即啟動應(yīng)急方案。凡涉及法律糾紛，要及時報告有關(guān)部門。 ，定人保管，定位放置，定量儲存，用后及時補充。值班人員必須熟練掌握各種器械、儀器性能及使用方法，做到常備不懈。搶救室物品一般不外借，以保證應(yīng)急使用。 ，必須堅守崗位，聽從指揮。醫(yī)師未到前，護理人員應(yīng)根據(jù)病情按疾病搶救程序及時給予必要的搶救措施，如吸氧、吸痰、測量血壓、建立靜脈信道、人工呼吸、胸外心臟按摩、配血、止血等，并及時向醫(yī) 師提供診斷依據(jù)。 ，詳細做好搶救記錄，并注明搶救時間，對病情復(fù)雜、疑難病例應(yīng)立即請上級醫(yī)師協(xié)助診治。必要時組織科、院有關(guān)人員會診救治。 ，日夜應(yīng)有專人負責，對病情、搶救經(jīng)過及各種用藥要詳細交待，新用藥品的空安瓶，經(jīng)兩人核對方可棄去。護理人員執(zhí)行口頭醫(yī)囑時應(yīng)復(fù)誦一遍，并與醫(yī)師校對藥品后執(zhí)行，防止發(fā)生差錯事故。 、器械用后及時清理、消毒、補充、物歸原處，以備再用。用過的藥物安瓶，經(jīng)查對后棄去，房間進行終末消毒。 ，以取得家屬或單位的配合。 ，醫(yī)護人員應(yīng)做好搶救小結(jié)，并寫出搶救記錄，總結(jié)經(jīng)驗，改進工作。 出院病例討論 （每月至少 2 次）舉行出院病歷討論會，作為出院病歷歸檔的最后審查。 （由科主任主持）或分病室（專業(yè)組）舉行 [由主任（副）醫(yī)師主持 ]，經(jīng)管的住院醫(yī)師、進修醫(yī)師和實習醫(yī)師參加。 討論內(nèi)容如下： （ 1）記錄內(nèi)容有無錯誤或遺漏； （ 2）病歷是否按規(guī)定順序排列； （ 3）審查出院診斷和治療效果； （ 4）是否存在問題，取得那些經(jīng)驗教訓。 轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、出院制度 、設(shè)備條件或患者特殊疾病，診治困難或不宜在本院繼續(xù)治療者，經(jīng)科內(nèi)討論，由科主任提出，報請醫(yī)教科或主管院長批準方可轉(zhuǎn)院。 （包括門診患者）需轉(zhuǎn)外地醫(yī)院治療時，應(yīng)由副主任醫(yī)師以上人員申請，填寫轉(zhuǎn)院病歷，科主任同意簽字后，經(jīng)醫(yī)教科或主管院長批準。但急性傳染病、麻風病、精神病、截癱患者，不得轉(zhuǎn)外省、市治療。 ，應(yīng)暫留院內(nèi)處置，待病情穩(wěn)定或采取相應(yīng)措施，在保證途中生命安全情況下再行轉(zhuǎn)院。較重患者轉(zhuǎn)院時，應(yīng)派醫(yī)護人員護送，轉(zhuǎn)院時要辦理出院手續(xù)，并將病歷摘要 或出院小結(jié)隨患者轉(zhuǎn)去。 ，經(jīng)轉(zhuǎn)入科會診同意，由轉(zhuǎn)出科護理人員通知住院處辦理轉(zhuǎn)科手續(xù)，經(jīng)治醫(yī)師寫好轉(zhuǎn)科記錄，按聯(lián)系時間轉(zhuǎn)科。轉(zhuǎn)出科需派人陪同到轉(zhuǎn)入科，并向值班醫(yī)師交待病情。轉(zhuǎn)入科醫(yī)師及時檢查處理患者，書寫轉(zhuǎn)入記錄。 ，要全面權(quán)衡并盡量滿足其要求，如確因病情危重不能轉(zhuǎn)運，要向家屬詳細解釋并取得同意和簽字。如家屬堅持轉(zhuǎn)院，應(yīng)向上級醫(yī)師或主任報告，并在病歷記錄中及時記載，請家屬簽字后同意轉(zhuǎn)出，不得以任何理由強留或收治非本專業(yè)范圍的危 重患者。 ，主治醫(yī)師或主任（副）醫(yī)師同意后，一般于出院當日上午 12： 00 前完成記錄和病房結(jié)帳并交住院處。患者出院時，醫(yī)師應(yīng)向患者交待出院后注意事項，并征求患者對醫(yī)院工作的意見。 出院患者帶藥以 1 周劑量為限，帶藥品種不得超過 4 種，由主管醫(yī)師開臨時醫(yī)囑，由當班護士至中心藥房取回交給患者，外地患者可適當放寬藥量。 。 醫(yī)師值班、交接班制度 ，須設(shè)有值班醫(yī)師、二線醫(yī)師。 30min 到達科室，接受各級醫(yī)師交辦 的醫(yī)療工作。交接班時，應(yīng)巡視病室，做好床前交接，全面詳細了解危重患者情況。 ，并做好交班準備，值班醫(yī)師對危重患者應(yīng)做好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入交接班簿。 ，對急診入院患者及時檢查，填寫病歷，給予必