【正文】 1〔 2020〕 7 號 關于下發(fā) 〈天全縣人民醫(yī)院 醫(yī)療 質量控制方案（試行 ）〉的通知 醫(yī)院各 相關 科室： 為了進一步加強臨床、醫(yī)技、藥劑科室標準化、規(guī)范化、制度化建設，規(guī)范醫(yī)務人員的醫(yī)療行為，加強醫(yī)療質量控制，提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全， 全面落實 2020 年醫(yī)療工作目標， 為創(chuàng)建“二甲”醫(yī)院打下良好基礎 。為此，根據 《 執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 》 、 《 醫(yī)療事故處理務例 》 、 《 病歷書寫基本規(guī)范 》、《 處方管理辦法 》、《 中華人民共和共 侵權責任法 》、《 四川省綜合醫(yī)院評審標準 》 等法律法規(guī)，以及醫(yī)療制度、診療常規(guī)和規(guī)范，結合醫(yī)院 工作 實際制定了 醫(yī)療 質量控制方案，經醫(yī)療質量管理委員會討論通過， 院長批 準，現下發(fā) 科室，請科室 認真組織學習 ， 按照本標準，結合科室工作特點，修訂完善本科醫(yī)療質量管理考核方案， 并遵照執(zhí)行。 2 附：天全縣人民醫(yī)院醫(yī)療質量控制方案（試行） 二○一一年三月七日 主題詞 ：關于 醫(yī)療質量 方案 通知 天全縣人民醫(yī)院 2020 年 3 月 7 日 附件： 3 附件： 天全縣人民醫(yī)院 醫(yī)療質量控制方案 （試行） 總 則 一、醫(yī)療質量與安全管理質控工作總目標 以病人為中心，提高醫(yī)療質量，確保醫(yī)療安全，為病人提供安全、有效、優(yōu)質、滿意的醫(yī)療服務。 二、強化醫(yī)療質量管理組織領導，加強工作改進，使醫(yī)療質量不斷持續(xù)改進 （一）充分發(fā)揮各管理委員會的工作職能 醫(yī)療質量管理委員會、醫(yī)療安全管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、臨床輸血管理委員會、藥事管理委員會、病案管理委員會等按照管委會工作制度和職責，管委會辦公室定期不定期召開會議，匯報質控工作，研究和解決醫(yī)療質量管理中存在的問題，制定整改措施并監(jiān)督執(zhí)行。 （二）醫(yī)院醫(yī)療質量控制考 評小組人員組成與職責 人員組成 組 長：袁雪萍（醫(yī)務科科長） 副組長：高偉（醫(yī)務科副科長）、方濤（醫(yī)務科副科長） 成 員：黃澤敏（心血管神經內科主任）、藺娟（呼吸消化內科主任）、吳中蓉（婦產科主任）、李銘（外科主任）、付美祥（門診部主任）、田國權（中醫(yī)科主任）、王崇林（檢驗科主任）、姚文（放射科主任）、袁述芳（ B超室主任）、山娟（藥劑科主任） 醫(yī)療質量控制小組職責 4 （ 1）醫(yī)院醫(yī)療質量控制小組在院長的領導下，負責本院醫(yī)療（臨床）、醫(yī)（藥）技等科室醫(yī)療質量與安全控制考評工作，按照考核評價細則（考核標 準），每月定期不定期對科室開展監(jiān)督考評工作，考評結果報醫(yī)院經管辦，與績效工資掛鉤。 （ 2）每月對考評情況進行統(tǒng)計分析、總結評價、信息反饋，編輯醫(yī)療質量簡報或公示通報，對存在問題的科室提出整改意見，監(jiān)督整改，追蹤整改結果。 （ 3）抽查各科室的環(huán)節(jié)質量，提出預防措施并向主管院長或醫(yī)療質量管理委員匯報。 （ 4）每月檢查的結果匯總整理后向分管副院長和院長報告，并在每月召開的醫(yī)療質量管理委員會報告。 （三）各科室成立醫(yī)療質量與安全質控考評小組，任務和職責明確。 科主任是科室醫(yī)療質量管理的第一責任人。成立科室質控小組， 任務和職責明確。 （ 1）科室質控考評組人員組成：科主任、護士長、醫(yī)療小組長和護理小組長及其他相關醫(yī)護人員組成。人員少的科室由科室負責人全面負責本科的質量控制與考核工作。 （ 2）科室要制定健全并修訂醫(yī)療質量與安全質控制與考核方案，經全科討論通過后，組織實施?？剖铱荚u組按照科室的考評方案，每月定期不定期開展質控檢查考核，檢查考核時發(fā)現的問題要督促工作人員及時糾正，檢查考核情況要有原始的活動記錄。 （ 3）科室檢查考核情況每月進行匯總、分析評價，每月召開一次科室質控考評分析通報會，通報本月質控工作情況，對做得好給予 表揚，做的 5 不好給予批評。針對相關職能科室提出的問題和科室檢查存在的問題要提出整改措施，督促整改，使科室醫(yī)療質量與安全管理工作得到持續(xù)改進?？剖业目己私Y果必須與個人績效待遇分配掛鉤。 （ 4）科室質控組有計劃地開展本科人員的醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、醫(yī)德醫(yī)風與職業(yè)道德、質量與安全意識教育，使醫(yī)務人員做的依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范執(zhí)業(yè)，樹立全心全意為病人服務的思想。教育制定科室“三基、三嚴”培訓計劃，并按計劃實施培訓。 三、考評分值標準 以科室為單位，每月考核總分為 1000 分，考評結果分值以百分數換算科室最終得分，本考評分值占 全院考評系數 40%。 （一） 、 臨床科室考核標準 總計 1000分。其中 ， 科室自查 200分，規(guī)章制度 落實 400分，醫(yī)療指標 完成 200分， 醫(yī)療安全管理 100分， 病人滿意度 100分。再將每項標準進行細化，形成考核細則，對各科室實施具體的考核辦法。 （二） 、 門急診考核標準 總計 1000分。其中 ， 科室自查 200分 ， 基本記錄 200分， 規(guī)章制度落實 350分，醫(yī)療指標完成 80 分 ， 醫(yī)療安全管理 100分 ， 發(fā)熱門診 、預檢分診、 腸道門診 20分 ，工作流程 50 分 。再將每項標準進行細化，形成考核細則和具體的考核辦法。 （三） 、 醫(yī)技科室考核 標準 總計 1000分。其中 ， 基本情況 50分， 基礎記錄 100分， 規(guī)章制度落實 400分 ， 操作規(guī)程 100分，質量控制 100分， 醫(yī)療指標 20分，科室 間 意見 反饋 100分，醫(yī)療安全 30分 ，行為規(guī)范 100分 。再將每項 6 標準進行細化，形成考核細則，對各醫(yī)技科室實施具體的考核辦法。 （四） 、 藥劑科 室 考核 標準 總計 1000分。 其中 ， 基礎記錄 100分，規(guī)章制度 400分 ， 質量控制 200 分， 行為規(guī)范 100 分 ， 科 室 間 意見 反饋 100 分，醫(yī)療安全 100分。再將每項標準進行細化，形成考核細則和具體的考核辦法。 （五） 、 五官科、口腔科考核 標準 總計 1000分。其中 ， 基本情況 100分， 基礎記錄 200分， 規(guī)章制度 醫(yī)療指標 500分 ，行為規(guī)范 100分 ，醫(yī)療安全 100分。 再將每項標準進行細化，形成考核細則和具體的考核辦法。 （六） 、中醫(yī) 、皮膚、理療科 室 考核 標準 總計 1000分。其中，基本情況 100分，基礎記錄 200分，規(guī)章制度醫(yī)療指標 500分，行為規(guī)范 100分，醫(yī)療安全 100分。再將每項標準進行細化，形成考核細則和具體的考核辦法。 科室負責人應加強科室管理， 嚴禁發(fā)生 醫(yī)院等級評審中一票否決條款， 如科室發(fā)生 以下否決條款，將實行責任追究制。 （ 1）、使用非衛(wèi)生技 術人員從事診療活動的； （ 2）、執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)護士未注冊的； （ 3）、超出診療科目執(zhí)業(yè)的； （ 4）、發(fā)布虛假、違法醫(yī)療廣告的； （ 5）、發(fā)生一級醫(yī)療事故承擔完全或主要責任的； （ 6）、血液來源不合格或非法自采自供臨床用血的； （ 7）、抽查的病歷中發(fā)現有不具備 獨立資格的人員獨立執(zhí)業(yè)，或有非衛(wèi)生技術人員執(zhí)業(yè)的； 7 （ 8）、發(fā)生遺棄病人事件的； 天全 縣人民醫(yī)院 臨床科室醫(yī)療質量考核標準 考核項目 分 值 考核方法 科室自查 2