【正文】 1 辨治痹證應(yīng)解決的 三個環(huán)節(jié)和三大主癥 中華中醫(yī)藥學(xué)會終身理事 中國中醫(yī)科學(xué)院學(xué)術(shù)委員 朱良春 主任醫(yī)師 南通市中醫(yī)醫(yī)院首任院長 2 痹證與風(fēng)濕病是同義詞，包括骨與骨關(guān)節(jié)疾病、結(jié)締組織病、免疫缺陷病，及其他系統(tǒng)疾病伴發(fā)的骨關(guān)節(jié)病。 3 病 因 內(nèi)因：腎陽虧虛，氣血失調(diào) 外因：風(fēng)、寒、濕、熱乘虛而入 襲踞經(jīng)絡(luò)，氣血為邪所阻，壅滯 經(jīng)脈，留滯于內(nèi)，痹痛乃作 。 4 如失治、誤治、病延日久，正虛邪戀，五臟氣血衰少，氣血周流不暢，濕停為痰，血凝為瘀，痰瘀交阻，凝澀不通，邪正混淆，如油入 麫 ，膠著難解，呈現(xiàn)虛中夾實(shí)，此時病邪除風(fēng)、寒、濕、熱外，還兼病理產(chǎn)物痰和瘀。 5 為此 ， 在辨證施治時 ， 必須抓住以下三個環(huán)節(jié)和三大主癥 ,充分發(fā)揮中醫(yī)藥多層次 、 多環(huán)節(jié) 、 多途徑 、 多靶點(diǎn)作用于機(jī)體的優(yōu)勢 ，始可取得較佳的療效 。 6 三 個 環(huán) 節(jié) 一、治癥與治病 辨證論治是中醫(yī)學(xué)的臨床特色。但如果在辨證的同時，又考慮辨病，有針對病的用藥，其結(jié)果必能提高療效，也就是中醫(yī)的辨證論治和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對有關(guān)病的認(rèn)識結(jié)合起來 。 7 從痹證的辨證來說，實(shí)證無非風(fēng)、寒、濕、熱，頑痰、死血，虛證無非臟腑、氣血、陰陽虧虛，反映了不同疾病的共性，虛補(bǔ)實(shí)瀉，乃施治大法，但不同疾病還存在特定的個性，也就是其自身的病理特點(diǎn)，即使辨證為同一證型，其臨床特征也不盡相同，治療用藥應(yīng)當(dāng)有所差異。 8 如類風(fēng)關(guān)屬自身免疫性疾病，常用仙靈脾、露蜂房調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能。對血沉、免疫球蛋白、 類風(fēng)濕因子、 C－反應(yīng)蛋白增高而呈風(fēng)寒濕痹表現(xiàn)者，多選用川烏、桂枝；對濕熱痹表現(xiàn)者，多選用葎草、寒水石、虎杖。驗(yàn)之臨床，不僅可改善臨床癥狀，且可降低這四項(xiàng)指標(biāo)。 9 從病理變化來說，滑膜炎是 RA的主要病變，滑膜細(xì)胞顯著增生，淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞聚集，滑膜內(nèi)血管增多，肉芽組織形成，血管內(nèi)皮腫脹，呈血管炎表現(xiàn)，相似于瘀血阻絡(luò)的病機(jī)。 10 實(shí)驗(yàn)證明：采用活血化瘀藥，能夠抑制滑膜的增生和血管翳的形成，阻止 RA滑膜炎癥的進(jìn)展和骨質(zhì)侵襲，病模實(shí)驗(yàn)和臨床實(shí)際是頗為吻合的。在辨證時參用 當(dāng)歸、赤芍、丹參、水蛭、地鱉蟲、紅花 等活血化瘀藥，確能提高療效?；鏊庍€有改善軟骨細(xì)胞功能，促進(jìn)新骨生成及修補(bǔ)。 11 “ 久必及腎 ” ， “ 腎主骨 ” ，加用補(bǔ)腎藥如熟地黃、補(bǔ)骨脂、骨碎補(bǔ)、淡蓯蓉、鹿角膠、桑寄生等，對 RA的骨質(zhì)破壞、骨質(zhì)疏松不僅有修復(fù)作用，且能鞏固療效，防止復(fù)發(fā)。 12 根據(jù)日本木村正康氏報導(dǎo)： 辛夷的有效成分對 FA引發(fā)內(nèi)皮細(xì)胞多種反應(yīng)的細(xì)胞因子具有明顯的抑制作用，且可控制血管增生及滑膜細(xì)胞增殖，從而控制RA病情進(jìn)展，其效果不僅不次于氫化可的松，而且還具有對慢性炎癥，尤其是對關(guān)節(jié)滑膜炎等選擇性作用的優(yōu)點(diǎn) ” 。復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，也得到印證的線索。 《 本經(jīng) 》 ： “ 主五臟身體寒熱風(fēng) ” ， 《 別錄 》 ： “ 溫中解肌，利九竅 ” ， 《 日華子本草 》 ： “ 通關(guān)脈 …… 瘙癢 ” 。辛夷是值得我們進(jìn)一步實(shí)踐應(yīng)用 的。 13 增生性關(guān)節(jié)炎是關(guān)節(jié)軟骨退行性變性，繼而引起新骨增生的一種進(jìn)行性關(guān)節(jié)病變，常用骨碎補(bǔ)、補(bǔ)骨脂、鹿銜草、威靈仙延緩關(guān)節(jié)軟骨退變，抑制新骨增生。同時，對于頸椎增生加大劑量葛根 。腰椎增生加用川斷，以引諸藥直達(dá)病所。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎屬代謝障礙性疾病，常用大劑量土茯苓、萆解降低血尿酸指標(biāo)。 14 強(qiáng)直性脊柱炎，初起多見骶髂關(guān)節(jié)炎變，繼則侵及脊柱和大關(guān)節(jié)，由于椎突關(guān)節(jié)狹窄，椎間盤外環(huán)纖維化，以及椎體周圍韌帶鈣化，使脊柱強(qiáng)直畸形，用鹿角、蜂房、山甲、天南星、蘄蛇，活血通督，軟堅(jiān)散結(jié)，除痹起廢。對長期使用激素的患者，在逐漸減量的同時，給予補(bǔ)腎治療， 用穿山龍、地黃、仙靈脾 等，即可盡快撤除激素，防止反跳。 15 總之 ， 辨證論治 與 辨病論治 密切結(jié)合 ， 對于研究疾病與證候的關(guān)系 ， 探索臨床診治的規(guī)律 ， 擴(kuò)大治療思路 ， 提高臨床療效 ， 都是很有意義的 。 16 二 、 扶正與逐邪 痹證的治療原則，不外寒者溫之，熱者清之，留者去之，虛者補(bǔ)之。如初起或病程不長，風(fēng)寒濕痹，自以溫散、溫通為正治，濕熱痹則以清熱利濕為主。久病則邪未去而正已傷，故其證多錯綜復(fù)雜，久病多虛，久痛入絡(luò) ,而久病亦多痰瘀、寒濕、濕熱互結(jié)，如此則邪正混淆，膠著難解，不易取效。當(dāng)以攻不傷正，補(bǔ)不礙邪為基本指導(dǎo)思想。 17 張介賓說： “ 痹證大抵因虛者多，因寒者多，惟氣不足，故風(fēng)寒得以入之；惟陰邪留滯，故筋脈為之不利，此痹之大端也。 ” 我也體會到，痹證之形成，與正氣虧虛密切相關(guān)，即其初起，也要充分顧護(hù)正氣。 18 我一般不用防風(fēng)湯、羌活勝濕湯之類，自擬溫經(jīng)蠲痛湯：當(dāng)歸，熟地黃，仙靈脾，川桂枝，烏梢蛇，