【正文】 動(dòng)脈粥樣硬化性疾病一級(jí)預(yù)防中國(guó)專家共識(shí)（ 2022版） 前言 ? 我國(guó)人群心血管危險(xiǎn)因素控制不利。 2022年公布的中國(guó)城鄉(xiāng)居民健康營(yíng)養(yǎng)調(diào)查表明，我國(guó)煙民達(dá) ，被動(dòng)吸煙，高血壓患者 ，血脂異常患者 ，糖尿病4000萬，肥胖 6000萬，超重 2億。 1992 年至 2022 年 10 年間，我國(guó)居民超重和肥胖患病人數(shù)增加了 1 億，其中 18 歲以上成年人超重和肥胖率分別上升 ％ 和 ％，同期大城市人群糖尿病患病率上升 40％。 《 2022年中國(guó)心血管病報(bào)告 》 顯示，中國(guó)每年新增高血壓病患或血脂異常人數(shù)1000萬人，估計(jì) 2022年高血壓人數(shù)或血脂異常人數(shù)各達(dá) 2億。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，人民生活水平的提高，上述不健康狀態(tài)人群仍將不斷增加。在我國(guó)人群高血壓、血脂異常、糖尿病、超重和肥胖的發(fā)病率增加的同時(shí)，控制率卻極低，2022年調(diào)查資料顯示全國(guó)血壓控制率僅為 ％， 2022年第二次中國(guó)臨床血脂控制狀況多中心協(xié)作研究表明，血脂控制率僅為 50％，高危、極高危人群僅為 49％和 38％， 2022022和 2022調(diào)查表明糖尿病患者 HbA1c達(dá)標(biāo)（ ％）僅占 25％。 ? 2022 年全國(guó)第三次吸煙流行病學(xué)調(diào)查顯示，男性吸煙率為高達(dá) ％。與 1996 年比，盡管吸煙率略有下降，隨著總?cè)丝诘脑黾?，吸煙人?shù)仍然增加了 3000 萬。吸煙者中只有 26％的人希望戒煙，戒煙成功率僅為 ％，超過 70％的吸煙者沒有意識(shí)到吸煙對(duì)心血管健康的危害，而吸煙的危害在未來 10年會(huì)逐漸顯現(xiàn)，將是我國(guó)巨大的醫(yī)療和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。所以在我國(guó)，心血管疾病危險(xiǎn)因素的控制任重而道遠(yuǎn)。 危險(xiǎn)因素評(píng)估方法 ? 心血管疾病的發(fā)病是多種危險(xiǎn)因素共同作用的結(jié)果， “ 整體危險(xiǎn)評(píng)估 ” 的概念已經(jīng)為全球心血管預(yù)防和控制專家廣泛認(rèn)可，從 20世紀(jì)末以來，國(guó)際上各種心血管疾病控制指南均采用了 “ 根據(jù)整體危險(xiǎn)度大小決定危險(xiǎn)因素控制措施 ”的策略。這些指南都一致強(qiáng)調(diào)，心血管一級(jí)預(yù)防中危險(xiǎn)分層的重要性，根據(jù)不同危險(xiǎn)分層決定干預(yù)的強(qiáng)度。雖然危險(xiǎn)評(píng)估方法并不一定適用于所有年齡、性別和種族，但作為一種心血管危險(xiǎn)初篩工具仍具有明確的臨床價(jià)值，已被廣泛采用，包括 Framingham危險(xiǎn)評(píng)估模型、歐洲 SCORE危險(xiǎn)評(píng)估模型、 WHO提出的 WHO/ISH風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)圖、中國(guó)缺血性心血管病危險(xiǎn)評(píng)估模型。其中最經(jīng)典的、被廣泛使用的仍是 Framingham危險(xiǎn)評(píng)估模型。 ? 包括評(píng)估未來 10年發(fā)生冠心病或腦卒中風(fēng)險(xiǎn)兩種評(píng)分方法。評(píng)估未來 10年發(fā)生冠心病風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素包括：年齡、糖尿病、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、吸煙、血壓；評(píng)估未來 10年發(fā)生腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素包括：年齡、高血壓、糖尿病、吸煙、心血管病史、房顫、左室肥厚。兩種評(píng)分方法網(wǎng)上可以免費(fèi)使用專用的計(jì)算器，輸入?yún)?shù)即可（ ernstroke / personal stroke ）。 ? 根據(jù)不同危險(xiǎn)分層決定控制目標(biāo)和干預(yù)力度，不但有益于降低高?；颊咝难茱L(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)避免了低?；颊叩尼t(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和不必要的醫(yī)療資源浪費(fèi)。對(duì)未來 10年心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)為高危的個(gè)體，應(yīng)進(jìn)行強(qiáng)化干預(yù)，包括生活方式改變、阿司匹林和降脂治療、降壓、降糖治療；評(píng)分在 510％之間的中危個(gè)體，臨床醫(yī)生要考慮強(qiáng)化干預(yù)的風(fēng)險(xiǎn)和獲益大小，選擇治療方案；評(píng)分在 5％以下的低危個(gè)體應(yīng)集中在生活方式的改變。 3 動(dòng)脈粥樣硬化性疾病一級(jí)預(yù)防建議具體內(nèi)容 ? 目前公認(rèn)的心血管危險(xiǎn)因素包括：年齡、性別、種族、家族史、高膽固醇、吸煙、糖尿病、高血壓、腹型肥胖、缺乏運(yùn)動(dòng)、飲食缺少蔬菜水果、精神緊張、大量飲酒。除年齡、性別、家族史和種族不可改變，其他 9種心血管危險(xiǎn)因素都是可以改變的，因此也是可以預(yù)防的。除上述已知的危險(xiǎn)因素，血小板的激活是動(dòng)脈粥樣硬化性心血管事件的最終共同環(huán)節(jié)，因此抗血小板治療也是一級(jí)預(yù)防的重要內(nèi)容。 ? 我國(guó)是衛(wèi)生資源相對(duì)匱乏的國(guó)家，這就要求醫(yī)生在醫(yī)療行為的每個(gè)方面 “ 規(guī)范行醫(yī) ” ，用有限的衛(wèi)生資源解決普通大眾實(shí)際面臨的問題。對(duì)于心血管疾病的預(yù)防來說，“ 規(guī)范行醫(yī) ” 就是把準(zhǔn)確的醫(yī)療保健信息和預(yù)防醫(yī)學(xué)、循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)規(guī)范整合到醫(yī)療行為的每一方面。只有堅(jiān)持循證醫(yī)學(xué)的原則，推行健康的生活方式，有效控制危險(xiǎn)因素，合理使用循證藥物，才能有效預(yù)防心血管疾病。 ? 由于這些危險(xiǎn)評(píng)分工具計(jì)算的是個(gè)體未來 10年發(fā)生心血管事件絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的大小，對(duì)于年輕個(gè)體來說，其未來 10年心血管事件絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)很低，不能準(zhǔn)確識(shí)別出危險(xiǎn)程度較高的對(duì)象，因此 2022年內(nèi)科醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管醫(yī)師分會(huì)組織相關(guān)專家制定了 “ know your risk”危險(xiǎn)評(píng)估量表，該量表包括 6種元素，分別為年齡、性別、血膽固醇水平、血壓、糖尿病和吸煙，是與同年齡、同性別、健康個(gè)體比較，評(píng)估個(gè)體未來 10年發(fā)生心血管事件的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)。該量表可預(yù)測(cè)個(gè)體未來 10年發(fā)生心血管事件的相對(duì)危險(xiǎn)，分別增加 2倍、 34倍和 5倍以上。 ? 共識(shí)： ? 危險(xiǎn)因素評(píng)估： 40歲以上或有 2個(gè)以上危險(xiǎn)因素的個(gè)體，應(yīng)該至少每 5年進(jìn)行一次危險(xiǎn)評(píng)估。危險(xiǎn)評(píng)估推薦使用Framingham危險(xiǎn)評(píng)估模型，所有 40歲以上個(gè)體應(yīng)該了解其發(fā)生心血管疾病的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)低的個(gè)體推薦使用 “ know your risk” 危險(xiǎn)評(píng)估量表，了解其心血管疾病的相對(duì)危險(xiǎn)程度。 ? 大量的流行病學(xué)資料和大規(guī)模前瞻性臨床研究證實(shí)血漿膽固醇水平與發(fā)生冠心病風(fēng)險(xiǎn)之間成線性相關(guān)，即膽固醇每升高 1％，冠心病風(fēng)險(xiǎn)升高 2％。反之，膽固醇每降低 1％，冠心病風(fēng)險(xiǎn)降低 2％。經(jīng)典研究包括： Framingham研究、 MRFIT研究、七國(guó)研究以及 Interheart研究等。亞太地區(qū)隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)膽固醇與缺血性腦卒中的關(guān)系，膽固醇每增加 1mmol/l，缺血性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)增加 25％。我國(guó)流行病學(xué)研究資料表明：血脂異常是我國(guó)冠心病發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素，人群歸因危險(xiǎn)度為 ％；血清總膽固醇水平增高不僅增加冠心病發(fā)病危險(xiǎn)，也增加缺血性腦卒中發(fā)病危險(xiǎn)。 ? 有充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)降脂治療在冠心病、腦卒中一級(jí)預(yù)防中的重要作用，如： woscops研究、AFCAPS/TexCAPS研究、 MEGA研究、 ASCOT研究和SPARCL研究，多個(gè)大規(guī)模臨床研究從不同人群（包括血膽固醇水平明顯升高或無明顯升高的心血管高危人群）一致顯示，應(yīng)用他汀類藥物降脂治療可顯著降低各種心血管事件約 30％，降低腦卒中約 30％，且心血管事件絕對(duì)危險(xiǎn)的下降與膽固醇下降的絕對(duì)值密切相關(guān)。中美心肺疾病流行病學(xué)研究顯示控制血脂水平可減少人群缺血性心血管病發(fā)病約 10％。 《 2022中國(guó)成人血脂異常防治指南 》 強(qiáng)調(diào)心血管危險(xiǎn)評(píng)估的重要性，不同的危險(xiǎn)分層，降脂治療的措施和血脂目標(biāo)值不同。用于血脂異常危險(xiǎn)評(píng)估的心血管危險(xiǎn)因素包括