【正文】 第九章 臟腑辨證 (Visceral Syndrome Differentiation) 臟腑辨證 —— 是以臟腑的生理機(jī)能，病理特點(diǎn)為依據(jù)， 通過分析病情資料，從而推斷疾病所在的 臟腑病位及其病理性質(zhì)的辯證方法。 辨證診斷的實(shí)質(zhì)就要確定疾病的病位與病性。 一、臟腑生理病理特點(diǎn)是臟腑辨證的依據(jù)： 肺主氣，司呼 吸，宣發(fā)肅降 —— 咳嗽氣喘。 腎府在腰，開竅于耳 —— 腎虛 —— 腰酸耳鳴。 心主血脈，藏神 —— 心病 —— 心悸怔忡，失眠多夢。 肺失宣降 肺氣上逆 —— 即依據(jù)臟腑生理病理特點(diǎn)產(chǎn)生的相對特異性的證候來 確定證候部位，也就是定位診斷。 臟腑辨證 —— 是以臟腑的生理機(jī)能，病理特點(diǎn)為依據(jù)， 通過分析病情資料，從而推斷疾病所在的 臟腑病位及其病理性質(zhì)的辯證方法。 辨證診斷的實(shí)質(zhì)就要確定疾病的病位與病性。 二、病因病性辨證是臟腑辨證的基礎(chǔ)： 病因辨證，八綱辨證和氣血津液辨證均可視為是對病 證進(jìn)行定性的辨證方法。 定性只為臟腑辨證打下了確定證候性質(zhì)的基礎(chǔ)。 臟腑辨證 —— 是以臟腑的生理機(jī)能，病理特點(diǎn)為依據(jù)， 通過分析病情資料，從而推斷疾病所在的 臟腑病位及其病理性質(zhì)的辯證方法。 辨證診斷的實(shí)質(zhì)就要確定疾病的病位與病性。 三、定性與定位相結(jié)合是臟腑辨證的實(shí)質(zhì)： 將對證候性質(zhì)提純綱要的定性的內(nèi)容，與臟腑病變時 產(chǎn)生的相對特異性的證候相結(jié)合，就可以判定是何臟腑發(fā) 生什么性質(zhì)的病變。 潮熱盜汗，兩顴潮紅，舌紅苔少，脈細(xì)數(shù) ＋心悸失眠 ＋腰膝酸軟，耳鳴早泄 —— 陰虛。 —— 心病 —— 心陰虛。 —— 腎病 —— 腎陰虛。 心腎陰虛 這種將定性與定位相結(jié)合的辨證方法，就是臟腑辨證 的核心內(nèi)客 臟腑辨證 —— 是以臟腑的生理機(jī)能，病理特點(diǎn)為依據(jù)， 通過分析病情資料，從而推斷疾病所在的 臟腑病位及其病理性質(zhì)的辯證方法。 辨證診斷的實(shí)質(zhì)就要確定疾病的病位與病性。 四、臟腑辨證應(yīng)注重臟腑，經(jīng)絡(luò)和組織器官間的關(guān)系： 重在把握臟腑證候的傳變規(guī)律。 六、臟腑辨證主要運(yùn)用于內(nèi)傷雜病。 五、臟腑辨證是較完整系統(tǒng)的辨證方法。 七、 注意辨病與辨證相結(jié)合。 一 、 肝與膽病辨證 （ Syndrome Differentiation of Liver and Gallbladder Diseases） （一）生理病理特點(diǎn) 肝 — 體陰用陽 病變 體陰易虛 —— 肝陰血虧虛 面爪失榮 兩目干澀 視物模糊 —— 氣火上張 脹痛竄痛 情緒異常 眩暈欲仆 藏血而疏泄 — 肝不藏血 — 用陽易亢 肝失疏泄 — — 抽搐震顫 風(fēng)陽內(nèi)動 — —— 膽汁外溢 — 黃疸 膽 —— 主決斷 —— 痰熱內(nèi)擾 病變 —— 膽氣不寧 —— 膽怯易驚 李某 ， 男 ， 24歲 ， 技術(shù)員 。 訴兩脅脹悶不舒已歷月余 ， 近半月來更覺右脅疼痛 ，以為是肝炎 ， 經(jīng)肝功能等檢查并無異常 ，服 “ 消炎痛 ” 等藥無效 ， 而惟感嘆氣后覺舒 。 因而經(jīng)細(xì)問有無思想包袱 ， 良久方答道 ， 因戀愛失敗 ， 思想情緒較重 。 一 、 肝與膽病辨證 （ Syndrome Differentiation of Liver and Gallbladder Diseases） （一）生理病理特點(diǎn) （二）病因病機(jī) （三）肝病分型 １、 肝郁氣滯證 （ Liver Qi Stagnation） 肝郁氣滯 經(jīng)氣不利 —— 胸脅或少腹（乳房）脹悶竄痛。 肝失條達(dá) —— 情志抑郁或易怒，善太息。 肝氣郁結(jié) —— 脈弦。 氣郁日久，氣滯血瘀 —— 脅下 塊，經(jīng)閉。 —— 搏結(jié)于咽 —— 梅核氣。 —— 癭瘤。 —— 月經(jīng)不調(diào)。 氣郁痰凝 積聚于頸 疏泄失常，沖任不調(diào) 以情志抑郁，肝經(jīng)部位脹痛為診斷的主要依據(jù)。 易某 ， 男 ， 55歲 ， 農(nóng)民 。 平日性情急躁 ， 患左側(cè)偏頭痛已 3年 ， 西醫(yī)診斷為 “ 繼發(fā)性青光眼 ” ， 建議手術(shù)治療 。 術(shù)后頭痛仍不減 ， 反煩躁如狂 ， 認(rèn)為是因手術(shù)傷害所致 ， 經(jīng)眼科檢查 ， 并無異常 ， 治亦無效 ，乃求治于中醫(yī) 。 自覺身熱脅脹 ， 頭痛陣作 ，煩躁不眠 ， 口苦而干 ， 大便秘結(jié) ， 小便短赤 ， 脈弦而數(shù) ， 舌紅苔黃 。 肝火熾盛證 （ Liver Fire Flaming Up） 肝火熾盛 肝火內(nèi)熾上攻 —— 脅肋灼痛，頭暈脹痛。 內(nèi)熱熾盛 —— 面紅目赤，口苦口干， 便秘尿黃。舌紅苔黃。 熱擾心神 —— 不眠或惡夢紛紜。 或火熱循經(jīng)入耳 —— 耳鳴如潮或突 發(fā)耳聾。 或熱迫血妄行 —— 吐血衄血。 肝熱之象 —— 脈弦數(shù)。 以肝經(jīng)和全身實(shí)火象為辨證要點(diǎn)。 肝性失柔 —— 急躁易怒。 情志不遂，肝郁化火，或火邪內(nèi)侵，或他臟火熱累及于肝 （三）肝病分型 張某 ， 男 ， 57歲 ， 干部 。 既往有高血壓病史 ， 時感頭暈 。 前天曾卒然昏倒 ， 經(jīng)急救后蘇醒 。 現(xiàn)頭暈?zāi)垦?， 兩眼干澀 ， 頭重腳輕 ， 步履則感飄浮欲倒 ， 腰膝酸軟 ，面紅 ， 煩躁 ， 無半身不遂 ， 小便黃 ， 大便尚可 ， 舌體輕度顫動 ， 舌質(zhì)紅少苔 ， 脈弦而細(xì) ， 血壓 192/110毫米汞柱 。 肝陽上亢證 （ Ascending Hyperactivity of Liver Yang） 肝陽上亢 肝腎陰虛，腰膝失養(yǎng) —— 腰膝酸軟。 陽亢無制 —— 頭暈脹痛，面紅目赤 耳鳴。 肝性失柔 —— 急躁易怒。 以頭暈脹痛，頭重腳輕 , 腰膝酸軟為辨證要點(diǎn)。 亢陽擾神 —— 失眠多夢。 陰虛陽亢 —— 舌紅，脈弦或脈弦細(xì)數(shù)。 上盛下虛 —— 頭重腳輕。 （三）肝病分型 惱怒焦慮房勞所傷年老腎陰虧虛 由于肝腎陰虧，肝陽亢擾于上所表現(xiàn)的上實(shí)下虛證候、陰虛陽亢的證候。 一 、 肝與膽病辨證 （一）生理病理特點(diǎn) （二）病因病機(jī) （三）肝病分型 肝陽上亢證 （ Ascending Hyperactivity of Liver Yang） 肝陽上亢與肝火熾盛鑒別 ： 肝陽上亢證 肝火熾盛證 陽熱上攻 —— 頭暈脹痛，面紅目赤， 失眠多夢，急躁易怒。 —— 久病緩起，時輕時重，陽熱較輕， 必有腰膝酸軟 —— 新病暴起，癥無解時，實(shí)熱較重， 無下虛證候 —— 上實(shí)下虛。 —— 實(shí)證。 某女， 42歲，高熱 10余日后癥反見，頭暈眼花，兩目干澀，視力減退，面部烘熱，肋脅隱隱灼痛，五心煩熱，潮熱盜汗，口咽干燥，舌紅少津，脈弦細(xì)數(shù)。 肝陰虛證 （ Liver Yin Deficiency） 肝陰虛 頭目失滋 —— 兩目干澀，頭暈耳鳴。 虛熱內(nèi)灼 —— 脅肋隱隱灼痛。 陰虛內(nèi)熱證候，脈弦細(xì)數(shù)。 以頭目、筋脈、肝絡(luò)失潤和陰虛見癥為辨證要點(diǎn)。 或筋脈失養(yǎng) —— 手足蠕動 —— 陰虛動風(fēng)。 （三）肝病分型 郁火傷陰 熱病傷陰 是指由于肝之陰液虧損，虛熱內(nèi)擾所表現(xiàn)的證候。 曹某 ， 女 ， 30歲 ， 工人 。 產(chǎn)后惡露較多 ， 淋漓不盡 ， 治療 2個多月后出血方停止 。 此后常感頭暈 、 眼花 、 肢體麻木 。 5日前之晚間 ， 突然 “ 腳轉(zhuǎn)筋 ” ， 腓腸肌攣縮 ， 疼痛難忍 ， 約持續(xù) 5分鐘左右而緩解 ，近日有類似發(fā)作 3次 ， 而來就診 。 其面色少華 ， 形體消瘦 ， 舌淡 ， 脈細(xì)弱無力 。 一 、 肝與膽病辨證 （一）生理病理特點(diǎn) （二）病因病機(jī) （三）肝病分型 肝血虛證 （ Liver Blood Deficiency） 肝血虛 肝竅失養(yǎng) —— 視物模糊或夜盲。 血虛不榮 —— 眩暈耳鳴，面白無華，爪甲不榮。 沖任失充 —— 月經(jīng)量少色淡，甚或閉經(jīng)。 血虛生風(fēng) 血虛為患 筋脈失養(yǎng) —— 肢體麻木，關(guān)節(jié)不利。 —— 手足震顫，肌肉瞤動。 以兩目，爪甲，筋脈失血濡養(yǎng)和全身血虛的證候?yàn)楸孀C要點(diǎn)。 —— 舌淡，脈細(xì)。 肝風(fēng)內(nèi)動證 （ Liver Wind Stirring Internally） 泛指肝臟功能失調(diào) , 導(dǎo)致以眩暈欲仆、抽搐、震顫、蠕動等具有“動搖”特點(diǎn)的表現(xiàn)為主癥的證候。 肝陽化風(fēng) 上實(shí)下虛 —— 肝陽上亢證候。 風(fēng)陽內(nèi)擾 —— 眩暈欲仆，頭搖而痛， 項(xiàng)強(qiáng)肢顫，肢麻語謇， 步履不正。 中經(jīng)絡(luò) 肝風(fēng)挾痰作崇 —— 卒然昏倒，不省人事， 喉中痰鳴，口眼歪斜， 半身不遂，舌強(qiáng)不語。 風(fēng)陽挾痰 —— 舌紅苔膩，脈弦。 中臟腑 以肝陽上亢證基礎(chǔ)上突然出現(xiàn)風(fēng)動的癥狀為辨證要點(diǎn)。 氣郁化火傷陰，肝腎之陰久虧 一 、 肝與膽病辨證 （一）生理病理特點(diǎn) （二）病因病機(jī) （三）肝病分型 ６、 肝風(fēng)內(nèi)動證 （ Liver Wind Stirring Internally） 肝陽化風(fēng) 熱極生風(fēng) 熱灼肝經(jīng)動風(fēng) —— 手足抽搐，頸項(xiàng)強(qiáng)直，甚 至角弓反張，兩目上視， 牙關(guān)緊閉。 邪熱內(nèi)盛 —— 高熱神昏，躁擾如狂，舌紅或 絳，脈弦數(shù)。 以肝陽上亢證基礎(chǔ)上實(shí)然出現(xiàn)風(fēng)動的癥狀為 辨證要點(diǎn)。 以高熱神昏與動風(fēng)見癥為辨證要點(diǎn)。 （三）肝病分型 ６、 肝風(fēng)內(nèi)動證 （ Liver Wind Stirring Internally） 肝陽化風(fēng) 熱極生風(fēng) 陰虛動風(fēng) 血虛生風(fēng) ７、 寒滯肝脈證 （ Retention of Cold in Liver Meridian ） 是寒邪侵襲肝經(jīng) , 凝滯氣血所表現(xiàn)的證候。 本證以少腹、陰部、巔頂冷痛與實(shí)寒見癥為辨證要點(diǎn)。 某男，１８歲，來自保滿村的農(nóng)校學(xué)生。 患者自述 :1985年５月２０日晚，我在半夜醒來感生殖器又痛又麻。我伸手摸陰莖，覺得陰莖不在了，只剩下一個手指節(jié)大小的一點(diǎn)兒，它正在縮小，消失。我高喊“救命“，家人及鄰居一齊來抓住我的陰莖。他們用魚網(wǎng)罩住我，并用桃樹枝子抽打我的全身。但不打我的頭。他們說已把鬼套在網(wǎng)中了，是個母狐貍精，專收男人陽具。他們邊敲鼓放鞭炮邊抽打，并大聲斥呵：“狐貍精，離開他！“他們使勁拽我的陰莖。用桃樹抽我不痛，但拽陰莖有點(diǎn)痛。過了一小時左右的時間，我覺得好多了。但到凌晨兩點(diǎn)，我又覺得陰莖在縮入。他們重復(fù)剛才的做法，直到把狐貍精“打死“，我的陰莖才出來了。現(xiàn)在我的一切正常。 肝膽濕熱證 （ DampHeat in Liver and Gallbladder ） 肝膽濕熱 疏泄失常，膽汁外溢 —— 脅肋脹痛，口苦， 黃疸。 —— 厭食腹脹，泛惡 欲嘔，大便不調(diào)。 濕熱內(nèi)滯，少陽不利 —— 身熱或寒熱往來。 濕熱為患 —— 舌紅苔黃膩，脈弦數(shù)或滑數(shù)。 濕熱下注 —— 女性：黃帶，陰癢。 —— 男性：陰囊濕疹，睪丸腫痛。 脾失健運(yùn)，胃失和降 以脅肋脹痛、厭食腹脹、黃疸、陰癢與濕熱內(nèi)蘊(yùn)征象共見為辨證要點(diǎn)。 感受濕熱，嗜食肥甘，脾胃納運(yùn)失常。 （四）膽病分型 膽郁痰擾證 （ Gallbladder Stagnation due to Phlegm Disturbance） 膽郁痰擾 膽氣不寧 —— 膽怯易驚 , 驚悸不寧。 痰熱擾神 —— 失眠多夢，煩躁不安。 膽失疏泄 —— 胸脅脹悶，善太息。 膽熱犯胃 —— 嘔惡，口苦。 痰熱內(nèi)蘊(yùn) —— 舌紅苔黃膩，脈弦數(shù)。 以驚悸、失眠、眩暈、口苦、苔黃膩為審證要點(diǎn)。 痰熱上犯 —— 頭暈?zāi)垦！? 情志抑郁氣郁化火灼津?yàn)樘? 由于膽失疏泄，痰熱內(nèi)擾所表現(xiàn)的證候。 現(xiàn)病史：患者 身體肥胖，經(jīng)常酗酒。 十年前漸覺頭 暈，頭脹痛，耳鳴，煩躁易怒。雖經(jīng)中西藥治療（用藥 不詳），但癥狀仍時輕時重。近兩年來上癥均有加重， 又見面紅目赤，耳鳴如潮，四肢時感麻木。前日因精神 刺激，大怒后突然昏倒，口眼歪斜，語言謇澀，喉中痰鳴，左半身不能活動，舌紅苔黃膩，脈弦滑。 覃某，男， 56歲 主訴：頭暈脹痛反復(fù)發(fā)作十年，神昏、半身不遂二天。 分析：患者身體肥胖，經(jīng)常酗酒，可知其痰熱內(nèi)盛。 痰熱上攻頭目，故頭暈脹痛，耳鳴